五、健脾利水法治療腎病綜合征水腫二例
例一張某，女，23歲。
初診∶1978年9月27日。
主訴及病史;7個(gè)月前，自感腰痛、乏力、畏寒，未予注意。2個(gè)月后出現(xiàn)納呆、尿少及下肢浮腫。查尿蛋白（＋＋），膽固醇13mmol/L，診為"腎病綜合征"。予以強(qiáng)的松、消炎痛、苯丙酸諾龍等西藥及中藥五苓散加減治療，病情好轉(zhuǎn)。近二十余天來(lái)，癥狀加重，尿量明顯減少（每日尿量?jī)H400ml左右），浮腫漸重，疲乏無(wú)力，胃呆納少，惡心嘔吐，腹脹，咳嗽憋氣，痰量不多，大便溏薄，收入院治療。
診查∶全身呈凹陷性水腫，尤以腹部及下肢明顯。心肺（—），腹部膨隆，腹圍87cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾不大，面部虛浮，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈沉滑。血壓128/88mmHg，體重70kg。實(shí)驗(yàn)室檢查∶尿蛋白（＋＋），紅細(xì)胞（0~1），上皮細(xì)胞（0～2），白細(xì)胞（0～2），顆粒管型（0～1）（高倍鏡），尿蛋白定量為9.45g/24h，血漿蛋白38g/L，白蛋白21g/L，球蛋白17g/L，血膽固醇15.8mmol/L，非蛋白氮30.3mmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.8mmol/L，血肌酐198.9μmol/L，血肌酸1.26mmol/L;酚紅試驗(yàn)第一次排泄量7.5%，4次總排泄量為32.5%;血沉113mm/1h。
辨證∶原發(fā)性腎小球腎病，慢性腎功能不全，代謝性酸中毒。屬脾敗水泛之候。
治法∶健脾利水。
處方∶茯苓、茯苓皮各30g車前子30g赤小豆30g王不留行15g肉桂1.5g黃芪15g澤瀉15g臺(tái)參15g白術(shù)12g益母草30g澤蘭15g白茅根60g
二診∶服藥后尿量大增（每日1000～2000ml），上方共進(jìn)18劑，浮腫、腹水消失，體重減為66kg，腹圍減為68cm，胃納好，體力增。尿蛋白（—）尿蛋白定量為0.4g/24h，血漿蛋白58g/L，非蛋白氮25.7mmol/L，二氧化碳結(jié)合力21.8mmol/L，血膽固醇13mmol/L。舌苔已退，脈沉弱。改補(bǔ)腎填精法，方用桃豆地黃湯加味。
處方∶熟地黃15g茯苓12g茱萸肉12g丹皮9g澤瀉12g炒山藥30g胡桃仁12g炒黑豆30g砂仁9g
三診∶上方共服用四個(gè)月后，自覺癥狀消失，尿蛋白多次查均為陰性，尿蛋白定量0.3g/24h，血漿蛋白70g/L;酚紅試驗(yàn)第一次排泄量增為30%～35%，4次總排泄量增為80%，余均正常。
例二李某，女，34歲。
初診∶1978年9月28日。
主訴及病史;半年前，患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)眼臉浮腫，繼而全身明顯水腫。就診于某醫(yī)院，查血壓180/110mmHg，尿蛋白（＋＋）。診斷為"急性腎炎"而收入住院治療，肌注青霉素、鏈霉素、利尿藥、降壓藥及強(qiáng)的松（最大量45mg/d）等，治療兩月余，效果不顯著而出院。近1個(gè)月浮腫日漸加重，乏力，納呆，尿少（每日尿量不足500ml），伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉、畏寒肢冷、腰膝酸軟，來(lái)本院住院治療。
診查∶全身皮膚蒼白，高度凹陷性水腫，右側(cè)乳房持續(xù)向外滲液。雙肺呼吸音低。心率正常，律整，心音較弱。腹部明顯膨隆，呈蛙狀腹，臍突，腹圍98cm，移動(dòng)性濁音（＋），肝脾不大。測(cè)血壓180/100mmHg，體重72kg。舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，脈沉細(xì)。
實(shí)驗(yàn)室檢查;尿蛋白（＋＋），上皮細(xì)胞少許，白細(xì)胞（＋），顆粒管型（1～2）（高倍鏡），尿蛋白定量6.3g/24h，血漿蛋白44g/L，血膽固醇8.32mmol/L，非蛋白氮38.6mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15.5mmol/L。酚紅試驗(yàn)第1次排泄15%，4次總排泄量32.5%，肝功（—）。
辨證∶此系腎病型腎炎，繼發(fā)性高血壓，慢性腎功能不全，代謝性酸中毒。為脾腎陽(yáng)虛水濕泛濫，濁陰上逆。
治法∶溫腎健脾利水法。
處方∶茯苓60g車前子30g（包）赤小豆30g王不留行30g肉桂3g黃芪皮30g熟附子15g
二診∶上方連服2劑，尿量增加，水腫略減，體力及胃納好轉(zhuǎn)，上方改黃芪60g、熟附子30g，加懷牛膝30g。
三診∶服上方6劑后，尿量增至每日2000ml左右，腫勢(shì)大減，胃納好，大便正常。腎為水火之臟，溫陽(yáng)過(guò)則傷陰，水邪漸去，正氣將復(fù)之時(shí)，芪、附酌減，加入蓮子肉、炒山藥。繼續(xù)服藥月余，浮腫全消;小便量多，曾一度達(dá)到每日4000ml左右;體重減至37.5kg，腹圍減至59cm;復(fù)查蛋白尿（＋＋），血漿蛋白增至60g/L，二氧化碳結(jié)合力21.4mmol/L。脾氣健，水邪全消，改用填精固腎法善后，方選五子衍宗丸，與水陸二仙丹加減治療兩月余，自覺癥狀消失，督功能恢復(fù)，蛋白尿消失，所有檢查結(jié)果均正常，囑服六味地黃丸以鞏固療效。
【按語(yǔ)】腎病綜合征水腫，當(dāng)屬中醫(yī)"水氣"、"水腫"、"虛勞"范疇，高度水腫而出現(xiàn)大量腹水者，又屬于"大腹水腫"，多為本虛標(biāo)實(shí)之患。"實(shí)"為水邪，"虛"在脾腎。采用健脾利水加活血化瘀之味，符合古訓(xùn)"血不行則為水"、"治水當(dāng)活血"之意。故例一之方藥中的赤小豆、茅根、坤草、澤蘭等均為活血利水之藥。例二既有脾虛水泛，又有腎陽(yáng)衰微、陽(yáng)虛不化、水勢(shì)泛濫，在治則方藥上既采用健脾利水，又以溫腎通陽(yáng)以化氣。張景岳云;"溫補(bǔ)，即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然"，善后之治，則從益腎填精、培補(bǔ)先天入手，在治療上層次分明，標(biāo)本有序，自可取效迅速，療效鞏固。決水湯出自清代陳士鐸所著的《辨證奇聞》一書，本方用藥精當(dāng)，藥專力宏，利水之力尤捷，故謂之"決水"，臨床廣泛用于多種水腫，多起沉疴。
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