肝 豆 狀 核 變 性（hepatolenticular degeneration， HLD），又名 Wilson 病（Wilson’s disease，WD），是一 種以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳疾病。本病在大多數歐美國家少見，在意大利南部撒丁島及西西里島、以色列、東歐、羅馬尼亞及日本等國家和地區發病率較高，而在中國，漢族人肝豆狀核變性發病率和患病率均較高。本病多為隱匿起病，緩慢進展，但有相當一部分病人進展迅速，如不積極治療，常因感染、出血或暴發性肝功能衰竭而死亡，治療開始愈早預后愈好。西醫主要采用銅絡合劑進行驅銅治療，因治療手段單一、不良反應大，許多病人在驅銅治療后病情惡化而受到限制。大量的臨床研究顯示，中醫藥治療肝豆狀核變性可以獲得較好的臨床效果，且副作用小，不失為一種有效手段。河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽病科劉光偉
中醫雖無肝豆狀核變性病名的記載，但根據其臨床表現，可歸屬于“肝風”“顫病”“積聚”“水腫”“痙病”“狂病”等病范疇。由于本病銅離子在各臟器沉積的先后不同和數量不一，臨床可出現多種多樣的臨床表現，如肢體震 顫、扭轉痙攣、言語含糊、流涎不止、精神障礙、肝脾腫大、腹水等。現在中醫理論指導下，在長期大量臨床實踐的基礎上，根據肝豆狀核變性的臨床表現及演變，探討中醫對肝豆狀核變性的病因病機及辨證論治的認識。
一、病因病機
1.稟賦不足，銅毒內生。
本病為常染色體隱性遺傳的單基因病，中醫認 為先天不足是引起本病的根本原因，情志失調、飲食不節、勞倦內傷等可誘發和加重本病。發病以青少年、兒童多見，患者同胞中常有發病，多起病緩慢，逐漸加重。臨床前期或早期多以肝腎不足、氣血虧虛為主。腎為先天之本，先天稟賦不足導致腎的開合 失司是引起銅毒內聚的重要原因。眾所周知，銅是 維持機體正常生理功能所必需的微量元素，但過量攝入或體內代謝障礙，蓄積體內均會對機體造成傷 害。此外，銅毒外泄無路也是導致銅毒內聚的重要 原因，其中腎臟功能失調在其中扮演著重要角色。中醫認為腎主二便，人體內95%的銅是從膽汁經大便排泄，5%經由尿液、汗液、唾液排泄，而體內不論 是毒邪還是廢用物質，皆由二便排出，故病由毒邪所致者，應導邪以出路。因此，銅毒內聚也與腎主二便 功能失常密切相關。
現代研究認為，肝豆狀核變性患者銅的吸收和 排泄存在異常，銅在組織細胞的分布及特異性銅運 輸和貯存蛋白表達也存在異常。涉及膽道排泄減少、銅藍蛋白合成障礙、溶酶體缺陷和金屬巰蛋白基 因或調節基因異常。其中WD基因突變是其發病的 關鍵原因，而稟賦不足是銅毒內聚的基本成因。
2.銅濁邪毒，釀生濕熱。
銅濁毒邪貫穿于肝豆狀核變性發生、發展和變化的整個病變過程，決定著其發生、發展及轉歸，銅濁毒邪是肝豆狀核變性特有的病情發展演變規律的 物質基礎。銅毒郁久，釀生濕熱，濕濁、痰濕、熱邪既 是病理產物又是隸屬于“毒邪”的致病因素。銅毒傷脾，脾失運化，濕濁內生，蘊而化熱，臨床可見口中臭穢、口苦口膩、便秘、心煩易怒、食欲低下、鞏膜黃染、小便短赤、脘腹脹悶、腹大如鼓、下肢水腫、舌質紅、 苔黃或黃膩、脈弦或弦滑等癥，其病機均為銅毒內聚、濕熱內蘊所致。
3.火熱燔灼，引動肝風。
肝豆狀核變性患者常表現有肢體震顫、手足蠕動、步履艱難，甚至四肢強直攣縮、言語含糊等肝風癥狀。《內經》云：“諸逆沖上，皆屬于火；諸痙項強，皆屬于濕。”火熱燔灼是導致肝風內動的常見病機。中醫認為腎為先天之本，先天稟賦不足是引起銅毒的 根本原因，銅毒內聚，蘊生濕熱，熱極生風，肝主風， 陽主動，此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，風淫易侵而致震顫諸癥。正如《證治準繩· 雜病》指出的是由于肝木乘土、化火生風鼓動四肢而 致，而且認為手足動而頭不動則是由于內風散于四肢而引起。火熱內盛，熏蒸燔灼，消耗津液，筋脈失榮；鼓動陽氣，妄而不寧，由是產生熱極生風證。《圣 濟總錄·肝藏門》說“夫肝實則生熱，熱則陽氣盛”； “頸直背強，筋急，不得屈伸”。《吳中珍本醫籍四種· 柳寶詒醫論醫案》認為“木郁則化火，火郁則生風，此實癥也”。劉渡舟教授提出“凡人七情過極，五志之火內發；或日嗜脂甘，縱情酒色，陰氣先傷，陽氣獨盛。陽氣盛則化火動風，或化濕生痰，上沖頭目，使人昏倒，肢體不用，或半身不遂”，闡明了陽盛化火動風的病機。
熱邪傷陰，水虧木旺，包括陰虛風動和血虛風動。熱病或久病，耗損陰血，肝失所養，筋脈失榮，則筋急生風。《臨證指南醫案·中風》指出“凡腎液虛耗， 肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲”；“肝主腎液內枯，陽 擾內旋乘竅”。秦伯未《謙齋醫學講稿》指出：“肝風是純粹一種虛象，不僅肝血虛，腎陰亦虛。”臨床表現為肢體震顫、肌張力障礙、舞蹈樣動作、運動障礙或 步行障礙。
4.痰瘀互結，形成癥積。
痰瘀相關說最早始于《黃帝內經》。《靈樞·邪客》 云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，一語道出生理上“津血同源”的觀點。而在病理變化中，痰來自津，瘀本乎血，津聚液停形成痰飲，血滯血留而為瘀血。肝豆狀核變性的后期痰瘀多同時出現，導致病情纏綿難愈。著名溫病學家葉天士就曾闡述久 病入絡的本質在于痰瘀膠著。肝硬化是肝豆狀核變 性的臨床常見頑癥之一，其主要因濕熱、銅毒之邪侵 襲，加之患者肝郁或素體脾虛的潛在因素，致使機體不能鼓邪外出，以致濕熱銅毒留滯體內而發病。 濕為有形之邪，易阻滯氣機，氣滯則津聚成痰，血滯為瘀；熱則煉液為痰，煎血成瘀。肝郁則疏泄失權，氣機壅滯，氣壅不通，血壅不流，遂為瘀血。脾虛濕困，運化失常則致津液內停，聚為痰飲。
濕熱內停，阻困中焦，痰瘀互結，致使肝失條達，氣滯血瘀，臨床表現為水濕內停，癥見腹脹如鼓，按之堅滿，或如蛙鼓，脘悶納呆，惡心欲吐，小便短少，大便溏薄，苔白膩或薄白，脈細弱；或瘀血阻絡，癥見腹大堅滿，按之不陷而硬，腹壁青筋暴露，脅腹鈍痛， 肋下痞塊、面色黧黑或晦暗，唇色紫褐，大便色黑，小便短赤，舌質紫紅有瘀點、瘀斑，舌下靜脈怒張，苔薄黃膩，脈細澀。
總之，本病為遺傳性銅代謝障礙疾病，病位起于腎，累及肝。腎為先天之本，《素問·靈蘭秘典論篇》 記載“腎者，作強之官，伎巧出焉”，腎主骨、生髓、上通于腦，《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”。可見，肝豆狀核變性神經系統損害導致的運動障礙和精神行為異常均與腎有關。中醫認為，肝腎同源，腎病常累 及于肝，若肝腎陰虛，既可引起肝風內動，又可引起 腰膝酸軟、面色晦暗、形體消瘦、潮熱心煩、失眠多 夢、鼻衄齒衄、舌紅絳而干或光剝、脈細數無力。若久病陰損及陽，導致脾腎陽虛，可見脅腹脹滿、脘痞 納少、面色萎黃或蒼白、神疲乏力、下肢浮腫、舌淡胖、苔白滑、脈沉細無力。
中醫認為，肝豆狀核變性的發生雖然以虛為主，但亦往往可因虛而致實，這就形成了本病“本虛標實”“虛實夾雜”的致病特點。本虛主要表現為肝腎 陰虛，或陰損及陽導致脾腎陽虛，標實主要表現為銅 毒濕熱、痰瘀互結、肝氣郁結。
二、辨證論治
中醫藥在治療肝豆狀核變性中顯示出較強的特色與優勢。中藥驅銅作用優勢表現在：中藥不僅能 從小便排泄體內蓄積的銅離子，而且能部分重建正常的膽道排銅途徑和功能，后者是西醫驅銅藥無法 做到的。中藥毒副作用小，除驅銅作用外，還有一定的保肝護腦等綜合作用，顯示出中藥治療肝豆狀核變性的多途徑、多靶點、多系統作用的整體優勢。 此外，中藥除對肝豆狀核變性運動癥狀有改善作用外，對非運動癥狀的改善也有很好的療效，因而受到 臨床重視并得到較好應用。 肝豆狀核變性的首發癥狀及其臨床表現差別較 大，但并非無規律可循，臨床上除對常見的證型開展 固定方藥治療外，還應根據患者臨床其他表現進行中醫辨證，并在此基礎上遣方用藥。可以說辨證論治仍然是肝豆狀核變性臨床診療中必須遵守的原則 和核心內容，體現著中醫藥治療的優勢所在。肝豆 狀核變性以熱毒、痰、瘀為主要病理因素，濕熱內蘊、 痰瘀互結為最常見的證候，同時可有肝氣郁結、肝腎陰虧、脾腎陽虛等不同中醫證型。濕熱內蘊、痰瘀 互結可引動肝風和癥積，同時隨著疾病的發展，可演變為“顫病”“黃疸”等。肝豆狀核變性臨床常表現有以下幾個類型。
1.濕熱內蘊型。臨床表現為手足顫抖，言語含糊，行走困難，啟步艱難，肢僵攣縮，口涎不止，口苦或臭，頭目昏眩，納谷不馨，腹脹痞滿，尿赤便結，鼻衄齒衄，黃疸水鼓，舌質偏紅或紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。治當予以具有清熱化濕、通腑利尿功效的肝豆湯加減。
2.痰瘀互結型。臨床表現為言語謇澀，肢體抖 動，屈伸不利，表情呆板，反應遲鈍，泛惡流涎，胸脘 痞滿，納呆，便秘，脅下積塊，觸按疼痛，肌膚甲錯，舌質暗淡或有瘀斑，苔薄膩，脈弦滑。治當予以具有化 痰祛瘀、活血散結功效的肝豆靈片加減。
3.肝氣郁結型。表現為精神抑郁，反應遲鈍， 表情呆滯，或性情異常，急躁易怒，哭笑無常，肢體抖 動，步態不穩，語言含糊，飲水
4.肝腎陰虧型。表現為肢體抖動，手舞足蹈， 膝攣趾收，軀體扭轉，步履蹣跚，酸楚頻作，呆傻愚 笨，言語含糊，腰酸腿軟，頭暈目眩，口咽干燥，五心 煩熱，盜汗，便秘，舌干紅，少苔，脈弦細數。治以左歸丸加減，以滋補肝腎、育陰息風。
5.脾腎陽虛型。癥見腹大脹滿，納呆，便溏，腹 痛綿綿，喜溫喜按，畏寒神倦，四肢不溫，面色白光白， 遍身不澤，口淡不渴，肢體浮腫，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。應用濟生腎氣丸以溫補脾腎、化氣行水。
綜上所述，肝豆狀核變性臨床表現雖復雜多樣， 但最多見“肝風”和“癥積”二病，其病因病機主要有稟賦不足、銅毒內生，銅濁邪毒、釀生濕熱，火熱燔灼、引動肝風，痰瘀互結、形成癥積。治療上應當清 熱化濕、通腑利尿和化痰祛瘀、活血散結，在此基礎上根據臨床表現不同予以疏肝理氣解郁、滋補肝腎、育陰息風以及溫補脾腎、化氣行水，方能緩解臨床癥狀，修復形質損傷。
