作者：周婷
作者單位：上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，200062)
【摘要】 從“痰瘀”辨證論治心律失常，并區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)及氣血臟腑的病變；從氣陰虧虛、心腎陽虛、肝郁氣結(jié)、心脾陽虛、痰氣阻肺致痰瘀阻滯分別論述，并舉典型病例2例。
【關(guān)鍵詞】 心律失常 痰瘀 心悸
心律失常是臨床常見病，多發(fā)病，屬于中醫(yī)“心悸”、“驚悸”、“怔忡”等范疇，臨床表現(xiàn)為自覺心搏異常，忐忑不安，神情緊張，心跳快速或緩慢，或忽跳忽終止，癥狀呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，常伴胸悶咽堵，頭暈乏力，心煩等癥，老年患者可伴胸部陣痛、氣短，甚則汗出、肢冷，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥或猝死，可有疾、數(shù)、緩、遲、促、結(jié)、代等異常脈象［1］。心電圖可見頻發(fā)、偶發(fā)室性早搏、房性早搏或心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩及房顫等。
致病因素
氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因。《內(nèi)經(jīng)》中形象地記述了本病的基本特征“心中澹澹大動(dòng)”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”。究其病因，不外六淫外襲，內(nèi)侵于心；或七情損傷心脈；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)而發(fā)病；或病后虛損，氣血陰陽不足等。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失所養(yǎng)而生心悸；標(biāo)實(shí)為痰火擾心、水飲凌心、心血瘀阻，使氣血運(yùn)行不暢，引起心悸。病本在心，關(guān)乎五臟，其證候常因人而異，一般以虛實(shí)夾雜為多見，辨證以虛實(shí)為綱。
痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互為病。痰濁既成，留而不去，阻滯氣機(jī)，氣之升降出入不暢則血流滯緩，留而成瘀；又氣為血帥，氣行則血行，氣滯運(yùn)血無力則留而成瘀。《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”《醫(yī)宗金鑒》云：“（脈）沉弦細(xì)滑大小不勻，皆痰氣為病。”《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而生痰，痰居心位，以驚悸之所以肇端也。” 《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也。”《景岳全書·痰飲》云：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧瘸商迪选！笨梢婐鲅梢赞D(zhuǎn)化為痰濁，瘀有堅(jiān)結(jié)之性，痰稟膠著之質(zhì)，無論何者為先，終成痰瘀互結(jié)之勢(shì)。
因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本，痰瘀互結(jié)是心律失常發(fā)病的重要原因，在治療上要虛實(shí)兼顧，分清主次，靈活辨證論治。
辨證論治
從痰瘀辨證時(shí)既要區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)、氣血臟腑的病變，又要貫徹痰瘀并治的原則，堅(jiān)持虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，攻不傷正，補(bǔ)不滯邪，以收到痰化瘀祛，氣血調(diào)暢，五臟安和，病則安緩之效。
氣陰虧虛，痰瘀內(nèi)阻 不少心律失常病情頑固，乃痰瘀阻滯之結(jié)果，其病機(jī)多兼見氣陰兩虛，心陰心氣不足，心脈運(yùn)行失調(diào)，心脈不通，心神失養(yǎng)而悸動(dòng)不已。臨床癥見心悸，胸悶痛，氣短乏力，頭暈?zāi)垦＃鰟诩觿。噘|(zhì)暗紅，舌苔中間薄膩，舌尖無苔或薄苔，脈細(xì)結(jié)代無力。治以豁痰化瘀，益氣養(yǎng)陰。益氣養(yǎng)陰之法從本而治，旨在提高臟器功能，緩解臨床癥狀，故與活血化瘀法有殊途同歸之妙。
心腎陽虛，痰瘀內(nèi)停 《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎者水臟，主津液。”腎陽虛衰，氣化不利，則聚津成痰，致痰濁壅塞，心脈閉阻。病位在心，病本在腎，元陽衰憊，心陽不振，命門火衰，溫運(yùn)推動(dòng)無力，血行遲滯，氣虛痰瘀，水實(shí)邪叢生為其主要病機(jī)。臨床癥見心悸氣短，胸悶頭暈，動(dòng)則加劇，畏寒肢冷，小便短少，肢體浮腫，面色青紫，舌胖質(zhì)黯，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。治以溫陽化痰蠲飲，活血宣暢復(fù)脈。
肝郁氣結(jié)，痰瘀阻心 肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，一有怫郁，則變證叢生；心主血脈，以通為順，心血之運(yùn)行有賴肝氣之疏泄功能協(xié)調(diào)。《證治匯補(bǔ)》云：“有郁悒之人，氣郁生涎，涎與氣搏，心神不寧，脈必沉結(jié)或弦者是也。”《景岳全書》云：“惟情志之郁，則如弦緊，沉澀遲細(xì)短數(shù)之類皆能為之。”《圣濟(jì)總錄·肝臟門》云：“夫肝受邪，則令氣血不通。”《薛氏醫(yī)案》又云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝與心之間存在著母病及子的關(guān)系，肝失疏泄，氣血逆亂，心氣失和，心脈失暢，而生心病；或肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，壅遏氣血，心脈阻滯，脈道不通，心君為之不寧，母令子虛，則出現(xiàn)各種心律失常。臨床癥見：心悸胸悶，頭暈昏蒙，抑郁寡歡，兩脅肋痛，心煩急燥易怒，女子月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)期乳房脹痛，口苦口粘，舌紅苔黃膩，脈弦滑結(jié)代或數(shù)，患者的發(fā)病與情志狀態(tài)相關(guān)，治以疏肝化痰，祛瘀安神。
心脾陽虛，痰瘀心脈 脾胃虛弱，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，而致氣血瘀滯，阻于心脈致心悸不安，心律失常；脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)升降失常，津液不化，聚津成痰，結(jié)于胸宇，致心脈不暢，心動(dòng)悸不已。臨床癥見：心悸氣短，腹脹納少，舌胖質(zhì)黯，苔白，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以健脾化痰，通脈復(fù)律。
痰氣阻肺，瘀阻心脈 心主血，肺主氣，肺有助心行血之功。肺氣郁滯，病久勢(shì)深，津液不歸正化而成痰濁水飲與血瘀，痰濁蘊(yùn)肺，不能治理調(diào)節(jié)心血循行，血行不利，瘀阻心脈。癥見心悸胸悶，胸脘痞滿，氣短喘促，痰多肢重，怕風(fēng)易汗，唇、舌、甲床紫紺，舌苔薄膩或濁膩，脈滑細(xì)不調(diào)。治以化痰順氣，活血通脈。
典型病例
病例一：夏×，女，34歲，心悸陣作半年余。有“病毒性心肌炎”病史，曾用西藥治療好轉(zhuǎn)后又多次發(fā)作，癥見心悸乏力，勞累后加劇，胸悶不適，心煩懶言，神倦納少，夜寐不安。二便可，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈細(xì)結(jié)。心電圖提示：頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)率。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)室性早搏4083次/24小時(shí)。中醫(yī)診斷：心悸，證屬氣陰虧虛，痰瘀內(nèi)阻。治以益氣養(yǎng)陰，化痰祛瘀。處方：黨參15g，麥冬10g，五味子6g，生地10g，炙甘草9g，茯苓15g，半夏10g，菖蒲15g，栝樓15g，丹參15g，當(dāng)歸15g，紅花6g。每日1劑，同時(shí)口服心律平150mg/次，3次/日。用藥14劑后，臨床癥狀減輕，復(fù)診時(shí)心律平改為50mg/次，3次/日，續(xù)藥14劑。復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：室早546次/24小時(shí)。三診，心悸明顯減輕，加用生曬參10g/天，以加強(qiáng)補(bǔ)益之力。后此方服用2個(gè)月，臨床癥狀明顯緩解，早搏控制在250次/24小時(shí)左右。
病例二：李××，男，56歲，反復(fù)胸悶心悸2月余。癥見心悸不安，腰膝酸軟，胸悶口干，畏寒，勞則加劇，納差，夜寐不安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細(xì)結(jié)代。查體：神志清，兩肺呼吸音清，心率61次/分，聞及早搏5～6次/分，雙下肢不腫。心電圖示：房性早搏、室性早搏，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)房性早搏、室性早搏5870次/24小時(shí)，多發(fā)于凌晨1～8時(shí)，中醫(yī)診斷：心悸，心腎陽虛，痰瘀內(nèi)停。處方：生熟地各20g，淡附片10g，桂枝10g，干姜10g，炙麻黃10g，當(dāng)歸20g，黨參15g，桃仁10g，紅花6g，茯苓15g，白術(shù)15g，參三七9g，7劑后復(fù)診：癥情緩解，心悸減輕，胸悶不明顯，心率65次/分，聞及早搏3次/分，繼續(xù)上方加減，用藥2個(gè)月后，心悸逐漸減輕，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示房早、室早控制在300次/24小時(shí)左右。
結(jié) 語
心律失常是臨床常見的心血管疾病，西藥治療有較好療效，但長期服用西藥出現(xiàn)療效減弱，或限于毒副作用而不能堅(jiān)持服藥者，也不在少數(shù)。運(yùn)用中醫(yī)理論的整體觀念辨證論治，即可掌握心悸發(fā)生發(fā)展規(guī)律，認(rèn)清病變深淺，悉知病情輕重，看透疾病轉(zhuǎn)歸，如心悸涉氣、涉血病淺，傷陰者病深，陰傷及陽者病重，陽衰欲脫者病危。中醫(yī)中藥從氣血陰陽及五臟的根本變化而治，療效確切，可以提高患者的生存質(zhì)量及減少終末事件的發(fā)生率，取得較好療效。
【參考文獻(xiàn)】
1 上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.第二版.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003：3
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