導讀：管競環教授是我國著名的中醫腎病專家，對“血府逐瘀湯”的運用在結合中藥微量元素的基礎上強調應以辨證論治為準繩，注重辨定位、辨歸經、辨四性等3方面，還原方劑本質，提高臨床療效。
管競環教授是我國著名的中醫腎病專家，第二、三、四批全國名老中醫學術繼承指導老師，除在中醫腎病方面有很深的造詣外，在中醫藥基礎理論本質的研究中具獨特的思想，著《中醫藥理論量化與微量元素》一書，從微量元素方面研究中藥的理論的本質如四氣、五味、歸經等，取得相當的成果。
管老認為中藥有四性、五味、歸經，方劑也有四性、五味、歸經，因為方劑是中藥的放大，中藥是方劑的縮小。在方劑的學習時既要遵中醫藥基礎理論，明確方劑的作用機制、組方特點、適用病癥及范圍，又要從現代醫學觀念，研究其本質。以下是管老學習“血府逐瘀湯”的一點體會和思考。
清代名醫王清任敢于疑古，勇于創新，重視實踐，前后歷12年寫出了標新立異的《醫林改錯》，其立法重氣血，辨證重瘀血，治療擅活血，在氣血學說的病理機制、治療原則和組方用藥方面，突破了傳統理論，豐富了血瘀證的治療方法，形成了活血化瘀法臨床應用的完整體系。他創立著名的五逐瘀湯，即通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少府逐瘀湯、身痛逐瘀湯。其中血府逐瘀湯被廣泛應用于臨床且作為五逐瘀湯的代表方收錄于各個版本的《方劑學》、《中醫內科學》等教材里。
管老認為在運用血府逐瘀湯時有一些值得探討之處。血府逐瘀湯由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等11味中藥組成，功用活血祛瘀，行氣止痛。主治胸中血瘀證。
《醫林改錯》列出所治條目“頭痛（查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等證，忽犯忽好）；胸痛（胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蔞薤白白酒湯可愈。在傷寒，用瓜蔞、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不應，用此方一付，疼立止）；胸不任物；胸任重物；天亮出汗；食自胸右下；心里熱（身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀）；瞀悶；急躁（平素和平，有病急躁，是血瘀）；夜睡夢多；呃逆；飲水即嗆；不眠（夜不能睡，用安神養血藥治之不效者）；小兒夜啼；心跳心忙；夜不安；肝氣病（無故愛生氣，是血府血瘀，不可以氣治）；干嘔；晚發一陣熱（每晚內熱，兼皮膚熱一時）”?；虼桨祷騼赡堪岛?，舌質暗紅，或舌有瘀斑、瘀點，脈澀或弦緊。
該方主治諸癥皆為瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。王氏立方用藥重視氣血：“治病之要訣，在明白氣血”。治瘀的目的是“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀”。全方以桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當歸清熱活血、養血益陰；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡舒肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，甘草調和諸藥，共為使藥。其配伍特點：①活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結；②祛瘀與養血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；③升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使氣血和調。
管老認為應用血府逐瘀湯應注意以下三方面。
1、辨部位
王清任《醫林改錯·方序》“余不論三焦者，無其事也。在外分頭面四肢，周身血管；在內分膈膜上、下兩段，膈膜以上，心肺咽喉、左右氣門，其余之物，皆在膈膜以下。立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥；立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥；立膈下逐瘀湯，治肚腹血瘀之癥”。臨床應用血府逐瘀湯時應辨別膈膜以上，胸中血府血瘀之癥。目前血府逐瘀湯在臨床上廣泛應用，從知網中文數據庫中檢索自1995～2009 年有關血府逐瘀湯論文967篇，其應用范圍涉及心血管、呼吸、消化、神經、精神、泌尿系統、骨傷科、皮膚科及五官科疾病等，大有泛濫之勢，但凡見有血瘀氣滯之證即用血府逐瘀湯治療，卻忽略辨血瘀證部位，故效果難盡人意。管老多年臨床經驗表明，將辨血瘀氣滯之證與辨部位相結合，療效顯著。
2、辨歸經
眾所周知，四性、五味、歸經是中藥的理論基礎，血府逐瘀湯所治之癥病機為瘀血內停與肝氣郁結之氣滯有關，其所選藥物多歸心、肝經，11味中藥中歸心經藥物的藥物有桃仁、紅花、生地黃、川芎、甘草、當歸等6味，歸肝經的藥有桃仁、紅花、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、當歸、柴胡等8味，引經藥桔梗引藥上行，歸肺經。因此王清任根據疾病的發病機制，遵中藥歸經理論選藥，通過引經藥引藥直達病所，從而創立著名的血府逐瘀湯。但令人不解的是，在各種版本的《方劑學》教材里對血府逐瘀湯的方解中均未談及其藥物歸經?！斗絼W》方解中只分析藥物的四性、五味，很少談到歸經。以人民衛生出版社（2002）的《方劑學》為例，統計方劑224首，其方解中未談到藥物歸經的有176首，占78.6%。? 識別上方二維碼，去看血府逐瘀湯的具體用法用量
藥物歸經組方在組方中的意義是否不重要？事實上，管老曾將《中醫內科學》各論中每個病證所用的主方中的藥物歸經進行統計分析，證實各病證的主方用藥與疾病的歸經密切相關，因為疾病與相應的經絡相關聯，不同的疾病有不同的歸經，所以不同疾病用藥的歸經也就各不相同，正是這種規律為臨床選藥界定了范圍，管老將中藥中歸腎經的藥物進行總結，臨床上在中醫辨證論治的基礎上，將辨疾病歸經與藥物相結合用于治療腎臟疾病，臨床療效確實明顯提高。因此，在血府逐瘀湯的臨床實踐中應重視藥物的歸經。
3、辨四性
中藥有四性，方劑由相應的藥物組成，方劑同樣應有四性。在血府逐瘀湯主治之證中有心里熱一證?！吧硗鉀?，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝。三兩付，血活熱退”。其組方中選4味寒涼藥（赤芍、枳殼、生地黃、柴胡），4味平性藥、3味溫熱藥（川芎、當歸、紅花），使其方劑四性偏涼性。在管老所著《中醫藥理論量化與微量元素》中，實驗檢測110首方劑的四性。通過測定方劑中微量元素，揭示方劑元素分布與其寒涼、溫熱性質的相關性。通過方劑組方藥物定性、方劑功用可粗略反映方劑的四性，在五逐瘀湯中惟有血府逐瘀湯的方劑四性為涼性，其它四逐瘀湯為溫性。
這也反映了王清任治療瘀血證重在溫通、行氣、補氣、活血的思想，而血府逐瘀湯所清之熱為血瘀瘀久化熱，治療的是不典型癥狀。故《方劑學》選涼性的血府逐瘀湯作為五逐瘀湯的代表欠妥。
綜上所述，管老強調運用血府逐瘀湯應以辨證論治為準繩，注重辨定位、辨歸經、辨四性，提高其臨床治療效果；在學習方劑時希望能將中醫藥基礎理論與現代科學理論相結合，明確方劑的本質，將祖國醫學發揚光大。
來源:《安徽中醫學院學報》，2009年04期，版權歸原作者所有。
