李東垣《蘭室秘藏·腰痛門》中載有如下一案：
川芎肉桂湯
丁未冬曹通甫自河南來，有役人小翟，露宿寒濕之地，腰痛不能轉側，兩脅搐急作痛，已經月余不愈矣。《腰痛論》中說：皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病，皆去血絡之凝乃愈。其《內經》有云：冬三月，禁不得用針，只宜服藥，通其經絡，破其血絡中敗血，以此藥主之。
酒漢防己、防風（以上各三分），炒神曲、獨活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、當歸梢、炙甘草、蒼術（以上各一錢），羌活一錢五分，桃仁（五個，去皮尖，研如泥）。
上咀，都作一服，好酒三大盞，煎至一大盞，去渣，稍熱，食遠服。
《內經》中有《刺腰痛篇》。《素問·刺腰痛篇》論述了足三陽經、足三陰經、奇經八脈發生病變都可使經氣不利從而引發表現各異的腰痛，并給出了治療法則和針刺穴位。可是，為什么李東垣治療腰痛只提及足太陽、足少陰、足少陽經呢？
整理《蘭室秘藏·腰痛門》，其中記載了14種腰痛的治療方法，共提及13個穴位。其中屬足太陽膀胱經穴的穴位有委中、委陽、殷門、承筋、承山共5個，屬足少陰腎經的穴位有筑賓、復溜、交信共3個，屬足少陽膽經的穴位有陽關、陽輔共2個。其余三個穴位分別是足陽明胃經的足三里、足厥陰肝經的蠡溝和足太陰脾經的地機。
筆者猜測，也許是李東垣將《素問·刺腰痛篇》與自己的臨床實踐相結合，得出了這一結論：即腰痛“皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病，皆去血絡之凝乃愈”。
醫案中記載病發于冬季，主癥為腰痛波及脅痛且不能轉身。病因為寒濕外侵，病程已月余，病機為寒濕外侵，瘀血阻絡，治療以祛風散寒除濕、活血通絡為法。組方以羌活、獨活、防風祛風散寒除濕；當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。蒼術溫燥寒濕，酒漢防己利濕除痹，佐羌活、獨活、防風散寒除濕。肉桂溫通血絡，佐當歸梢、川芎、桃仁活血通絡。炒神曲溫中助運，炙甘草調和諸藥，酒煎溫通脈絡。
方中有一味柴胡，似與此案無關。它在這里是什么作用呢？
《湯液本草》中說：柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”。考慮到病變經絡的不同，所以選藥也不同。醫案中的腰痛證屬足太陽經、足少陰經、足少陽經病變，李東垣在《脾胃論》中曾指出羌活、防風等風藥有通行經絡之用，故選用了羌活、防風、川芎、柴胡、獨活。《湯液本草》中記載：羌活“太陽經本經藥也”；防風“太陽經本經藥也”；川芎“少陽經本經藥”；柴胡“少陽經、厥陰經行經之藥”；獨活“足少陰腎經行經之藥”。諸藥合用，針對足太陽經、足少陰經、足少陽經通經祛邪。
筆者又思考，本案為風寒濕痹，為什么要選川芎肉桂湯？可否用麻黃湯加減治療？如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等。
麻黃、桂枝與羌活、防風相比較，前者長于治療風寒痹，后者長于治療風寒濕痹。風寒痹阻太陽經表，肺氣被遏，可在麻黃、桂枝祛風散寒的基礎上，加用杏仁宣降肺氣；風寒濕痹阻太陽經表，脾運被困，可在羌活、防風祛風散寒除濕的基礎上，加用蒼術運脾化濕。
麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四藥組合，可長于治療風寒表證和風寒痹癥。羌活、防風、蒼術、炙甘草四藥組合，可長于治療風寒濕表證和風寒濕痹證。
筆者進一步思考，假如臨床遇到的腰痛患者不單純是風寒濕痹證，還有其他兼加癥狀，該如何治療呢？若素有里熱或邪郁化熱，可加用黃芩或生地等清熱藥。若患者頭痛較甚，疼痛部位在頭后枕部，考慮少陰經頭痛，可加用細辛；疼痛部位在前額部，考慮陽明經頭痛，可加用白芷；疼痛部位在巔頂部，考慮厥陰經頭痛，可加用川芎。
這些所加之藥也都有祛風散寒之功。筆者恍然大悟，羌活、防風、蒼術、炙甘草，加生地、黃芩、細辛、白芷、川芎九味藥恰是九味羌活湯。九味羌活湯是張元素的原創方，載于其學生王好古所撰的《此事難知》。書中指出：“以上九味雖為一方，然亦不可執。執中無權，猶執一也。當視其經絡前、后、左、右之不同，從其多、少、大、小、輕、重之不一，增損用之，其效如神。”“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。”
醫案中役人小翟所患腰痛當屬雜病，證屬風寒濕痹，瘀血阻絡。處方為川芎肉桂湯，可以看作九味羌活湯的加減方，有解利風寒濕痹、活血通絡的作用。因病癥為腰痛而不是頭痛，故不用細辛、香白芷，而用獨活、柴胡，獨活解利足少陰經，柴胡解利足少陽經。此案病證邪滯日久或有郁熱，但此熱并不是少陰心熱，也不是太陰肺熱，而是經絡中濕熱，故不用生地、黃芩，而用防己。防己治療濕熱痹，能“去留熱，通行十二經”。案中防己酒制，且量小。如無熱，則只取其“通行十二經之用”。方中川芎，既能祛風散寒，又有活血通絡之功，加用桃仁、當歸梢助其活血通絡。時值冬三月，病癥屬寒濕，故佐用肉桂溫陽、炒神曲暖胃。
根據以上分析判斷，川芎肉桂湯可以看作是九味羌活湯去細辛、白芷、黃芩、生地，加獨活、柴胡、桃仁、當歸梢、防己、肉桂、神曲而成。這種加減貫徹了李東垣主張的“臨病制方”“隨時用藥”“引經報使”等組方理念，也是“易水學派”一貫主張的“古方新病不相能”的臨證體現。
李東垣在《蘭室秘藏·頭痛門》中說：“方者體也，法者用也，徒執體而不知用者弊。體用不失，可謂上工矣。”川芎肉桂湯方是體，組方之法是用。
再看《蘭室秘藏·腰痛門》，在川芎肉桂湯下還有一方：
獨活湯：治因勞役，腰痛如折，沉重如山。炙甘草（二錢），羌活、防風、獨活、大黃煨、澤瀉、肉桂（以上各三錢），當歸梢、連翹（以上各五錢），酒漢防己、酒黃柏（以上各一兩），桃仁三十個。上咀，每服五錢，酒半盞，水一大盞半，煎至一盞，去粗，熱服。
這段文字有可能又是一則醫案，李東垣治一位因勞役損傷（體力勞動者）癥見“腰痛如折、沉重如山”的患者，處以獨活湯。
單從藥物組成來分析，獨活湯可以看作是由川芎肉桂湯去川芎、蒼術、神曲、柴胡加黃柏、連翹、大黃、澤瀉而成。從用量來看，方中酒漢防己、酒黃柏、桃仁用量較大。獨活湯主治證應該是在寒濕瘀阻基礎上濕熱較重。使用川芎肉桂湯法，川芎是可以不用的。羌活的用量也不一定是最大的。
通過對李東垣尊九味羌活湯法立川芎肉桂湯方治療腰痛思路的分析，為后學提供了如何尊古之方，知醫之法，治今之疾病的模板。
學方學法。方為體，法為用。學醫學理。醫為體，理為用。古方為體，知用才能與新病相能。（高建忠 山西中醫藥大學附屬醫院 郭星妤 山西中醫藥大學郭星妤）
