（一）思維溯源
《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱胃痞為滿病、痞滿、痞塞等，如《素問·異法方宜論》的“臟寒生滿病”，《素問·五常政大論》的“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿痞塞”等。張仲景《傷寒論》對本病辨證論治的論述較詳，如謂：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之。”明確指出了其臨床特點，創(chuàng)制寒熱并用、辛開苦降之諸瀉心湯，為后世臨床所效法。巢元方《諸病源候論》“痞噎病諸候”提出“八痞”“諸痞”之名，指出其病機特點為營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，血氣壅塞，不得宣通。李東垣倡脾胃內(nèi)傷之說，其在《蘭室秘藏·心腹痞悶門》所載辛開苦降、消補兼施之消痞丸、枳實消痞丸亦為后世所沿用。朱震亨《丹溪心法·痞》將痞滿與脹滿做了區(qū)分，如謂：“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也。”張景岳《景岳全書·痞滿》認(rèn)為：“凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也。”林珮琴《類證治裁·痞滿》按傷寒、雜病之分，據(jù)寒熱虛實之異而詳論其證治方藥，對臨床很有指導(dǎo)意義。
（二）理法精要
韋師分析本病的病機特點，既注重脾胃氣機升降，又主張從脾胃與相關(guān)臟腑的生理、病理特點及其相互聯(lián)系做全面分析。認(rèn)為本病以“脘腹?jié)M悶不舒等”為主要癥狀，病變部位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，而且相互影響。脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。若饑飽失常，或恣食生冷，或嗜食辛辣，或過食肥甘，或茶酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，胃氣壅塞，升降失司，而成痞滿。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。”肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機，肝氣調(diào)達，則脾升胃降，氣機順暢。如抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，乘脾犯胃，則脾胃升降失常；或憂思傷脾，脾氣受損，運化無力，胃腑失和，氣機不暢，而發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”此外，誤用、濫用藥物，或因他病長期大量應(yīng)用大寒大熱或有毒藥物，損傷脾胃，內(nèi)生寒熱，阻塞中焦氣機，升降失司，亦可形成痞滿。如《太平圣惠方》“治乳石發(fā)動心膈痞滿腹痛諸方”指出：“因服冷藥太過，致心膈痞滿。”本病的病因雖然復(fù)雜，但基本病機為脾胃氣機升降失職，水谷納化失常。
韋師強調(diào)，本病的病機演變復(fù)雜多變，病性有虛實之分。痞滿初期，多為實證。如因飲食、藥物等實邪干胃，導(dǎo)致脾胃運納失職，痰濕內(nèi)生，中焦氣機阻滯，升降失司，出現(xiàn)痞滿；如情志失調(diào)，肝郁氣滯，逆犯脾胃，可致氣機郁滯而成痞；如為熱性藥物所致，或食滯、氣郁、痰濕停留日久，均可導(dǎo)致邪熱內(nèi)盛，困阻脾胃而成痞。實痞日久，可轉(zhuǎn)為虛痞。如飲食、藥物所傷，日久失治，或痰濕困脾日久，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱者，均可致中焦運化無力而成氣虛之痞；濕熱之邪，或肝胃郁熱日久傷陰，導(dǎo)致胃陰虧損，胃失濡養(yǎng)，和降失司，而成陰虛之痞。脾胃虛弱，健運失司，既可停濕生飲，又可食滯內(nèi)停；而實邪內(nèi)阻，既可化熱，又可進一步損傷脾胃，終至虛實并見，寒熱錯雜。
韋師論治本病，首重調(diào)理脾胃氣機升降。臨證應(yīng)分清虛實，實者分別施以泄熱、消食、化痰、理氣，虛者則重在補益脾胃。對于虛實并見之候，治療宜攻補兼施，補消并用。由于脾氣以升為健，健脾不能一味補益，用藥宜寓降于升，不能過于滋膩；胃氣以降為順，用藥不能過于苦寒。同時治脾勿忘調(diào)肝，注意肝脾在生理上的聯(lián)系及病理上的影響，要注意抑肝、疏肝、斂肝、緩肝。疏肝理氣不可過用香燥，以免耗津傷液，對于虛證，尤當(dāng)慎重。本病在病變過程中，常常出現(xiàn)虛實相兼、寒熱錯雜等復(fù)雜證候。因此，治療本病宜辛開苦降，溫清并用，補瀉兼施。借鑒仲景諸瀉心湯之意，以達辛開苦降甘調(diào)，瀉不傷正，補不滯中，溫而不燥，寒不遏陽。本病以自覺脹滿、疼痛不著、觸之無形為臨床特點，一般不按瘀血證論治，但對于遷延難愈者，要依據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“怪病多痰”之說，準(zhǔn)確把握軟堅散結(jié)，化痰活血法的合理運用。如《類證治裁》中“痞滿論治”指出：“痰夾瘀血，成窠囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，惟悲哀抑郁之人有之，宜從血郁治。”
（三）辨證擷菁
由于本病病因復(fù)雜，證候表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實，或寒熱虛實錯雜。故其辨證應(yīng)依據(jù)病史、起病的急緩、病程的長短、體質(zhì)的強弱等綜合考慮，以辨別寒熱、虛實、痰濁、瘀血為要點。首辨證候虛實，一般而言，痞滿時減復(fù)如故，喜揉喜按，不能食或食少不化，大便溏薄，久病體虛者，多屬虛證；痞滿持續(xù)不減，按之滿甚或硬，能食，便秘，新病邪滯者，多屬實證。次辨寒熱，若得熱則舒，遇寒則甚，口淡不渴，苔白，脈沉者，多為寒證；痞滿勢急，胃脘灼熱，得涼則舒，口苦，便秘，口渴喜冷飲，苔黃，脈數(shù)者，多為熱證。痞滿寒熱虛實的辨證，還應(yīng)與胃痛互參。三辨痰濁瘀血，一般初病在氣，久病在血；病程長，纏綿難愈者，考慮痰瘀互結(jié)。
二、驗案舉隅
（一）肝郁脾虛，濕郁化熱案
朱某，女，40歲。2012年9月21日初診。
主訴：胃脘痞滿，納差半年余。
病史：患者平素飲食無常，情志抑郁，漸致胃脘痞滿不舒半年余，經(jīng)相關(guān)檢查示：肝功能正常，肝膽B(tài)超無異常，胃鏡檢查示“淺表性胃炎”。予多潘立酮、奧美拉唑等西藥常規(guī)治療，效果不顯，病情時輕時重，遂來就診。刻診：胃脘痞滿不舒，納差，得噯氣則舒，性情急躁，善太息，倦怠乏力，肢體困重，大便黏滯不爽，2～3日1行，小便黃，失眠多夢，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔黃厚膩，脈沉弦細(xì)稍滑。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。證屬肝脾失調(diào)，脾虛濕盛，郁而化熱。治宜疏肝健脾，燥濕和胃，辛開苦降。予四逆散、半夏瀉心湯合方加減。
處方：柴胡12g，白芍12g，枳殼12g，陳皮12g，厚樸12g，黨參20g，炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù)15g，炒萊菔子20g，炒麥芽15g，清半夏12g，黃連12g，黃芩9g，炙甘草6g。每日1劑，水煎500mL，分2次溫服。
二診：服上方7劑，胃脘痞滿稍緩。“治慢性病有方有守”，予原方再投。
三診：服上方14劑，胃脘痞滿明顯減輕，精神、飲食、二便正常，舌質(zhì)淡，舌體略胖，苔白膩微黃，脈沉細(xì)略弦。效不更方，繼用上方。
四診：服上方10劑，諸癥悉除。囑其繼服逍遙丸以善其后。隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按：患者長期飲食不節(jié)，復(fù)因情志不遂，肝失疏泄，乘脾犯胃，以致脾胃虛弱，納運失司，濕郁化熱，互結(jié)中焦，氣機升降失調(diào)，而發(fā)為本病。即《景岳全書·痞滿》所云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”故予四逆散合半夏瀉心湯加減，健脾疏肝以治本；燥濕清熱，辛開苦降以治標(biāo)。貴在守方守法，緩緩收功。
（二）土壅木郁，升降失調(diào)案
王某，男，49歲。2013年12月20日初診。
主訴：心下痞滿不舒2年余。
病史：自述患“胃病”2年余，先后經(jīng)胃腸鋇餐和胃鏡檢查，診斷為“胃下垂”“淺表性胃炎”，經(jīng)中、西藥物多方治療仍時輕時重。刻診：胃脘痞滿不舒，餐后站立過久和勞累后尤甚，納差，噯氣頻作，兩脅肋脹，倦怠乏力，形體消瘦，面色萎黃，大便溏薄，每日2次，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔薄白膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；胃下垂。中醫(yī)診斷：痞滿；胃緩。證屬脾胃氣虛，濕滯中焦，肝失疏泄，升降失調(diào)。治宜補中益氣，佐以疏肝理氣。方用補中益氣湯合四逆散加減。
處方：黃芪30g，黨參25g，炒白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，升麻6g，柴胡9g，白芍12g，枳殼12g，清半夏12g，薏苡仁30g，砂仁（后下）12g，焦山楂15g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
二診：服上方10劑，胃脘痞滿稍好轉(zhuǎn)，飲食增加，噯氣減少，余癥依然，繼續(xù)予原方治療。
三診：服上方14劑，胃脘痞滿明顯好轉(zhuǎn)，大便已成形，每日1次，噯氣、兩脅肋脹悉除，但仍然倦怠乏力，少寐多夢。上方加石菖蒲15g，炙遠志15g，炒棗仁15g，繼服。
四診：守方調(diào)治20天，痞滿消除，飲食大增，諸恙悉平。囑改服成藥補中益氣丸，以鞏固療效，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。
按：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降，為氣機升降之樞紐。本案痞滿，乃因脾胃氣虛，攝納不力，升舉無能，日久中虛氣滯，肝失疏泄，升降失調(diào)而成。此證雖與噯氣頻作，兩脅肋脹，脈弦等“肝氣郁結(jié)”癥狀并見，但脾胃氣虛系原發(fā)，且無情志刺激因素，顯然屬土壅木郁證，若誤認(rèn)為木郁乘土證，而治之以疏肝理氣為主，則反傷正氣。故治以補中益氣為主，佐以疏肝理氣，標(biāo)本兼顧，補而不壅，疏而不耗，以收全功。
（三）肝郁脾虛，濕熱互結(jié)，瘀阻沖任案
袁某，女，39歲。2013年11月10日初診。
主訴：心下痞滿伴泛酸反復(fù)發(fā)作3年余，加重3周。
病史：3年前因情志久郁，漸至心下痞塞滿悶，泛酸，在某市醫(yī)院行胃鏡檢查，診斷為“淺表性胃炎”，經(jīng)奧美拉唑等西藥治療后緩解。此后每遇情志失和，或飲食不慎則反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，3周前因暴怒而病情加重，經(jīng)治療乏效，遂來就診。刻診：心下痞塞滿悶，連及兩脅，噯氣泛酸，倦怠乏力，手足欠溫，胸悶，善太息，不思飲食，大便不爽，小便黃，心煩不寐，平時月經(jīng)延期10天左右，經(jīng)來不暢，色紫黯夾有血塊，舌質(zhì)淡黯，舌體胖，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦細(xì)而弱。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿。證屬肝郁脾虛，濕熱中阻，升降失調(diào)，寒熱錯雜，兼瘀阻沖任。治療此證當(dāng)以疏肝健脾，辛開苦降，調(diào)其寒熱為先。方用半夏瀉心湯、四逆散、平胃散合方加減。
處方：清半夏12g，干姜9g，黃芩9g，黃連12g，黨參25g，柴胡12g，白芍12g，枳殼12g，陳皮12g，炒蒼術(shù)15g，炒白術(shù)15g，厚樸12g，煅瓦楞子25g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
二診：服上方10劑，心下痞塞滿悶明顯減輕，噯氣泛酸等癥亦有所改善，仍大便不暢，2日1行，舌、脈象同前。上方加炒萊菔子25g，繼續(xù)服用。
三診：服上方14劑，心下痞塞滿悶基本消失，噯氣泛酸等癥亦明顯減輕，飲食及二便正常。適值月經(jīng)期第2天，量少，色紫黯夾有血塊，伴小腹脹，舌質(zhì)淡黯，舌體稍胖，苔薄白膩微黃，脈弦細(xì)。此乃脾胃濕熱已衰其大半，肝郁脾虛尚未盡復(fù)，而沖任瘀阻依然，治當(dāng)疏肝健脾，養(yǎng)血化瘀，佐以辛開苦降，方以香砂六君子湯合逍遙散加減。
處方：黨參25g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮12g，清半夏12g，砂仁（后下）12g，炮姜9g，黃連12g，柴胡12g，白芍12g，當(dāng)歸20g，川芎15g，桃仁12g，枳殼12g，炙甘草6g。每日1劑，水煎400mL，分2次溫服。
四診：服藥7劑，經(jīng)血已暢，脘痞及噯氣泛酸等癥悉除。繼以中成藥香砂六君子丸合逍遙散丸善后，以鞏固療效。
按：《類證治裁·痞滿》云：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦泄；雜病之痞，從內(nèi)之外，故宜辛散。……痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛甘為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿，亦有寒熱虛實之不同。”本案屬雜病痞滿，且寒熱虛實互見，乃因情志不遂、飲食失宜，以致肝脾失調(diào)，脾氣虧虛，運化失司，氣滯濕阻化熱，濕熱互結(jié)中焦而發(fā)為本病。其證既有邪結(jié)心下之痞滿，又有沖任氣滯血瘀之月經(jīng)不調(diào)，故其治療上，韋師以疏肝健脾，辛開苦降，調(diào)其寒熱為先，俟?jié)駸岽鬁p，痞滿得緩，繼以疏肝健脾，養(yǎng)血化瘀，調(diào)理沖任善后。足見韋師辨證主次分明，論治次第井然，且配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥證相合，而頑疾得瘥。（劉愛軍等）
