“我循規(guī)蹈矩地按照指南要求治療，達到了治愈標準才停藥的，既然是治愈了，以后多次復查也都好好的，為什么說癌就癌了呢？”
李姐十分不理解。
01
“莫名其妙”的癌變
這位病友李姐，外婆、媽媽和自己三個姊妹，三代人都有乙肝。
外祖母早年是因為嘔血、腹水去世，限于當時的醫(yī)療條件沒有到醫(yī)院檢查確診，考慮是肝硬化引起的消化道出血。
她媽媽60多歲時發(fā)現(xiàn)了肝癌。
她今年50歲，“大三陽”，為典型的母嬰傳播。
李姐原來的肝功和病毒水平都異常，吃了十幾年的抗病毒藥物，“大三陽”達到了很好的血清學轉(zhuǎn)換，肝功能正常，HBV DNA陰轉(zhuǎn)，e抗原陰轉(zhuǎn)且e抗體陽轉(zhuǎn)，最后乙肝表面抗原也轉(zhuǎn)了陰，難得的是還產(chǎn)生了乙型肝炎表面抗體（抗-HBs），圓滿達到了我國乙型肝炎防治指南中的停藥標準。
大約這樣過去了三年多，李姐心情大好，身體也逐漸發(fā)福胖了十幾斤，血脂多項超標，肝硬度檢查顯示重度脂肪肝。
她第1年還按照醫(yī)囑，分別在停藥的第1個月、3個月以后每間隔4個月到醫(yī)院來復查。后來覺得自己一直沒有什么事，認為是肝炎完全好了，就沒有再來。
上半年李姐因為其他原因到醫(yī)院復查，B超發(fā)現(xiàn)肝臟里有兩個腫瘤，一個直徑約5cm，一個3cm，甲胎蛋白更是達到了恐怖的1000 ng/ml，后來做CT確診為肝癌，且門靜脈里已經(jīng)有癌栓形成，提示癌腫已到了晚期。
于是就有了開頭李姐問出的那句話。
02
“吃”出來的肝癌
經(jīng)過一番詢問才知道，李姐因為生意忙，加上后來的新冠流行才疏于檢查，其他方面還都是遵照醫(yī)囑不喝酒、不熬夜。
但是由于她居住在一個少數(shù)民族地域，當?shù)刈孀孑呡呌惺逞a的習慣，所以就地取材從山上采了一些綠色植物在煮肉、煮湯時加進去，以調(diào)補肝腎和氣血。
她認為按照民間的看法，我的肝病雖然好了，但是肝肯定“虧”了很多，太虛了需要補，就用這些個東西來補。
因為是“老祖宗”傳下來的方法，自己也不求甚解，不清楚這些草藥的學名。這其實是土單方一類的東西，她竟作為烹飪添加劑用了兩年多。
后來給她補做了γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶檢查，竟然達到500 IU/ml之多，說明她已經(jīng)有藥物性肝損傷導致的肝臟炎癥好久了。
病毒性肝炎剛剛?cè)只忌纤幵葱愿尾。@對于一個受HBV摧殘了十幾年的肝病患者來說，無疑是前門驅(qū)狼，后門進虎，使得病情繼續(xù)惡化。
并非個例 提高警惕
臨床類似李姐這樣的事例不勝枚舉。
近年知名音樂人、演員趙英俊，因患原發(fā)性肝癌（HCC）病逝，被發(fā)現(xiàn)時已是晚期；香港影星吳孟達在發(fā)現(xiàn)自己罹患肝癌時，癌細胞已經(jīng)擴散，從確診到去世僅3個月。
在常見的惡性腫瘤中，肺癌、乳腺癌等已有先進的早篩手段與治療方法。而對HCC，迄今除體檢外，還沒有好辦法能及早發(fā)現(xiàn)。往往有癥狀的HCC，80%以上一經(jīng)確診就到了晚期，失去了最佳的手術(shù)時機，也被稱為“沉默的殺手”。
03
早發(fā)現(xiàn) 早治療
目前，如何把慢性乙型肝炎期間產(chǎn)生的癌變及時找出來，使之由“地下”暴露到充滿陽光的“地上”？
依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療檢查和積極治療干預(yù)，將矛盾的性質(zhì)固定在“人民內(nèi)部矛盾”（肝炎、肝硬化期間）范疇，并使其長期穩(wěn)定（如肝功能、病毒載量正常），避免矛盾的性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤皵硨Α睜顟B(tài)（癌變）而不自知，在高科技面前，再“啞巴”的癌腫也無所遁形。
只有防微杜漸，一旦有腫瘤萌發(fā)的趨勢（血清學和影像學復查），力爭在癌變早期、肝上的病灶還處在早期階段，就積極治療，才是打破“沉默”，獲得長治久安的不二之選。
肝癌誘因
自1790年~2015年，世界HCC的發(fā)生率增加了75%，預(yù)計美國2016~2030年由非酒精性肝病導致的HCC發(fā)生率會增加122%。
除亞洲以HBV、HCV等病毒感染為主要誘因外，歐美的高發(fā)情況顯然不能依此解釋。因此，非病毒因素近年被逐漸重視。
美國曾統(tǒng)計4,235例退伍軍人無病毒性肝炎者，發(fā)現(xiàn)在酒精性肝硬化者中肝癌年發(fā)生率2.9%，非酒精性脂肪性肝炎為1%~2%。
雖然非酒精性脂肪肝的癌變機率最低（0.8%），但依然明顯高于無脂肪肝的健康群體。臨床發(fā)現(xiàn)，超過1/4的非酒精性肝炎相關(guān)性HCC可在未出現(xiàn)肝硬化的情況下發(fā)生。
國外一項通過292,366例無肝硬化的非酒精性脂肪肝隊列的研究顯示，HCC的年發(fā)生率僅為0.008/100人，但經(jīng)歷1、3、5年后累計肝癌發(fā)生率分別為0.2%、0.8%、1.0%。
另外，糖尿病、肥胖等因素正在成為近年新興的肝癌誘因，在美國37%的肝癌有肥胖和糖尿病史，肥胖占歐洲肝癌的16%。
像李姐這樣，自己的慢乙肝雖然已經(jīng)得到很好的痊愈，但肝臟本身已經(jīng)被HBV肆虐、蹂躪得“千瘡百孔”，其組織病理學的修復遠遠滯后于肝臟功能和病毒學指標的改善，已經(jīng)有明顯肝纖維化或者出現(xiàn)肝硬化者更為不易。
在漫長的修復過程中，如果不加注意，出現(xiàn)了明顯的脂肪肝，或接觸對肝臟有損害的藥物及補品、保健品，中草（成）藥等，一如“虎去狼來”，會在原來的炎癥病變基礎(chǔ)上“變本加厲”地繼續(xù)傷害肝細胞。
李姐先有乙肝，病情恢復后心情、消化功能好了，被脂肪肝找上門，膳食烹飪中食用不知名的草藥，此三者都是HCC的強致病誘因，此間再疏于復查，被腫瘤隱匿侵襲而不自知，是為一嘆。
因此，臨床已治愈的病毒性肝炎患者，即便是已經(jīng)完全康復，也不能像其他內(nèi)科疾病如感冒發(fā)燒、肺炎那樣放任自流。停藥后還是要謹遵醫(yī)囑去醫(yī)院定期復查。
本文作者丨程書權(quán) 教授
桂林市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師
肝膽相照平臺“肝膽英雄榜”科普達人
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