作者：山東省公共衛(wèi)生臨床中心（濟南傳染病醫(yī)院）主任醫(yī)師 汪明明
慢性乙肝的根本治療措施是抗病毒。核苷類抗病毒藥口服方便，臨床應用普遍，治療效果良好。但有些患者認識不到抗病毒的重要性和長期性而擅自停藥，結(jié)果導致肝病發(fā)作、病情加重。下面僅舉一例，以告誡慢性乙肝患者，口服核苷類藥物抗病毒，無論何種原因都不可擅自停藥。
臨床案例
患者莊某，男，45歲，30年前確診為慢性乙肝，HBeAg陽性（俗稱“大三陽”）。5年前開始接受富馬酸替諾福韋抗病毒治療，肝功一直穩(wěn)定正常，乙肝病毒（HBV DNA）定量低于檢測下限。
4個月前到醫(yī)院復查，肝功仍正常，e抗原水平較上一次檢查又有明顯下降，只是血磷略偏低。老莊認為，抗病毒治療已有5年，自己情況良好，再吃藥似乎是一種浪費，加之了解到富馬酸替諾福韋會影響鈣磷代謝，損傷骨骼，自己的血磷已經(jīng)偏低，便停用了替諾福韋。
在停藥后的3個月內(nèi)，老莊的感覺一切如常，正常起居飲食，工作不受影響。老莊為自己的選擇自鳴得意，覺得自己停藥的選擇是正確的。
但好景不長，就在1個月前的一天，老莊開始發(fā)病了。
起初，老莊只是感覺全身疲乏，毫無食欲，他覺得可能是上班累了，晚上好好睡一覺就會好。可是第二天一早起床，老莊疲乏感并未緩解，反有加重，還出現(xiàn)了惡心、腹脹的感覺，尿的顏色明顯變黃，照鏡子一看白眼珠子也變黃了。
老莊在媳婦的敦促和陪同下來到醫(yī)院抽血檢查，肝功顯著異常，不光轉(zhuǎn)氨酶升高和膽紅素升高，HBV DNA也大幅反彈。醫(yī)生考慮是老莊擅自停用抗病毒藥導致的慢性肝炎急性發(fā)作，建議住院治療。老莊住院后在醫(yī)生的指導下重新選用富馬酸丙酚替諾福韋抗病毒并保肝利膽治療，住院30天肝功基本恢復正常，HBV DNA也恢復到低于檢測下限。老莊出院時，不無感慨地說：“我再也不敢亂停藥了。”
分析和總結(jié)
案例中的老莊是一位有30多年病史的慢性乙肝患者，在服用富馬酸替諾福韋時原本已獲得良好的治療效果，但因其錯誤的認識擅自停藥，結(jié)果導致肝病復發(fā)，幸得及時治療，避免了病情的進一步加重，個中教訓是值得汲取的。
1?
擅自停藥導致肝病復發(fā)的原因
恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和富馬酸丙酚替諾福韋均屬核苷（酸）類藥物，是我國指南推薦的抗乙肝病毒藥，臨床應用普遍。這些藥物能強有力地抑制乙肝病毒的復制，穩(wěn)定肝功，控制病情發(fā)展，延緩或阻止肝硬化進展，降低肝癌的發(fā)生率，提高個人生活質(zhì)量。
但所有核苷（酸）類藥物均不能徹底消滅乙肝病毒，對肝細胞核內(nèi)HBV cccDNA（乙肝病毒的一種特殊存在形式）無抑制作用，所以在不符合條件的情況下停藥，乙肝病毒會“死灰復燃”，重新大量復制，并介導人體的免疫反應，導致乙肝復發(fā)，重者可危及生命。患者多在停藥2～3個月后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。
患者應認識到，在服藥期間肝功正常、HBV DNA檢測不到，正是藥物所發(fā)揮的作用，切不可錯誤地認為“繼續(xù)服藥是一種浪費”。
2?
不能因擔心不良反應而擅自停藥
長期服用核苷類藥物可能會出現(xiàn)一些不良反應，但絕大多數(shù)表現(xiàn)輕微，不影響繼續(xù)用藥。
在藥物上市之初，曾擔心長期服用恩替卡韋可能會增加腫瘤的發(fā)生，但經(jīng)過一項長達10年、涉及全球24個國家12 522例患者的觀察研究，已經(jīng)徹底排除了這種擔憂。恩替卡韋的主要缺點是有一定的致畸作用，備孕女性和孕婦不可用。
富馬酸替諾福韋的主要不良反應是長期應用可能對腎臟和骨骼代謝產(chǎn)生不利影響，故不推薦用于有腎功能不全或潛在腎功能不全的患者以及有鈣磷代謝障礙的患者。
富馬酸丙酚替諾福韋是繼富馬酸替諾福韋之后的新產(chǎn)品，其不影響腎功能和骨骼代謝，但因上市時間較短，有無其他潛在的不良反應尚待臨床進一步觀察。
核苷類藥物的不良反應是客觀存在的，患者不能因為擔心可能出現(xiàn)的不良反應而擅自停藥，即使出現(xiàn)了明顯的不良反應，也應在醫(yī)生的指導下更換抗病毒藥，擅自停藥是乙肝抗病毒治療之大忌。
3?
核苷類藥物要按標準停藥
那么，核苷類藥物什么時候可以停藥？這是患者所關(guān)心的。
我國2019年版的《慢性乙肝防治指南》的推薦建議是：HBeAg陽性患者（俗稱大三陽），當HBV DNA低于檢測下限、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后（即，大三陽變成小三陽）再鞏固治療至少３年可考慮停藥；HBeAg陰性患者（俗稱小三陽），建議HBsAg消失且HBV DNA檢測不到后，可考慮停藥。但無論是“大三陽”還是“小三陽”患者，要達到上述停藥標準，其治療過程都是漫長的。
目前所有核苷類藥物均已進入國家醫(yī)保，價格低廉，個人和家庭都能負擔得起，患者一定要積極治療，堅持治療。有道是，種耐心之樹，結(jié)黃金之果。慢性乙肝抗病毒治療貴在堅持。
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