李某，男，49歲，2002年4月3日初診。
自述二便不通一周有余，經(jīng)某省級醫(yī)院檢查，診斷是因前列腺肥大壓迫前后二陰管道，以致二便不通，痛苦難耐，食不下咽，煩躁不安，舌紅苔黃，脈數(shù)。因思前列腺肥大之病機以水濕阻滯最為常見。每因腎陽虛損，氣化失司，積漸而成，不會數(shù)日之內(nèi)即呈腫大，壓迫前后二陰而呈二便不通，患者舌紅苔黃，脈數(shù)，顯非水濕停滯，乃是熱瘀互結(jié)下焦。
處方：桃核承氣湯
桃仁 15g 大黃 12g 桂枝 6g
甘草 6g 芒硝 6 g (沖服)
水煎服，每日1劑，3劑
4月8日二診：自訴二便已通，惟小便稍感不暢，以四逆散加虎杖、木通，2劑而愈。
【侍診心得】 本案病位涉及前后二陰及少腹，屬肝腎兩系病變。證見小腹脹痛而二便不利，西醫(yī)診斷為“前列腺肥大”，乃血瘀一隅，而成有形之癥，壓迫前后二陰所致；煩躁難安，結(jié)合舌紅脈數(shù)，當知為瘀熱壅滯小腹，無從發(fā)泄之征；瘀熱積聚下焦，壓迫前陰尿路，后陰直腸，故見二便不通。按氣血津液辨證，病在血分；按八綱辨證，病性屬熱。證屬瘀熱互結(jié)，血蓄下焦，治當瀉熱逐瘀，才與病機相符。
桃核承氣湯以調(diào)胃承氣湯為基礎加桃核，桂枝組成。桃仁有破瘀之功，大黃有下瘀之效，芒硝能破留血，甘草可舒經(jīng)脈，數(shù)味為伍，不僅能散蓄血、祛瘀滯，并可藉其硝、黃瀉熱蕩積作用而開邪熱下行之路。反佐桂枝溫通血脈，可以增強行血散血效力，五藥同用，瀉熱逐瘀之法已備，俾熱去瘀祛而諸癥可愈。李濂所著《醫(yī)史》十卷說：“血隧熱重，須用硝黃”，此方用硝黃瀉血分瘀熱，雖然桂枝性溫，仍不失為瀉熱逐瘀之代表。
【按語】
(1) 傷寒論》云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”此證初起，是因外感風寒，妨礙肺衛(wèi)之氣外達出表，下行歸腎，陷于下焦，局部血絡流通受阻，血蓄其中。從其病位言之，病在下焦；從其病性言之，屬于急證、熱證、實證；從其治法方藥言之，法當瀉熱逐瘀。方中大黃、芒硝，瀉熱逐瘀；復配桃仁，活血行瘀力量更強；反佐桂枝溫通血脈，使硝黃雖寒亦無凝滯血脈導致瘀血不盡之慮；佐甘草可緩經(jīng)隧之急，合而成方，可收瀉熱逐瘀之效。
(2) 此案是以此方治療二便不通。下焦蓄血，何以致二便不通？前列腺體位居膀胱、直腸之間，如果下焦蓄血，局部腫大，躋壓膀胱下口、直腸下段，遂呈二便不通。選用此方瀉熱逐瘀，使其蓄血消散，則二便可通，經(jīng)言“治病求本”，此之謂也。所謂“求本”，是指疾病病變機制言也。
——本文摘自《陳潮祖醫(yī)案精解》
