作 者：諶秀玲,劉鳴,呂航,朱柳
作者單位：武漢亞心總醫(yī)院功能檢查科
作者簡介：諶秀玲,主管技師,主要從事心電學(xué)研究。
通信作者：劉鳴,E-mail:278009820@ qq. com
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引用本文
諶秀玲,劉鳴,呂航,等. 高位右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)對 Brugada 綜合征的診斷價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2023, 32(2):102 - 106.DOI: 10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2023. 02. 006.
SHEN Xiulin, LIU Ming, LV Hang,ZHU Liu
,et al.Diagnostic value of high right precordial lead on Brugada syndrome[J].Journal of Practical Electrocardiology,2023, 32(2):102 - 106..DOI：10. 13308 / j. issn. 2095 - 9354. 2023. 02. 006.
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摘要
目的 探討高位右胸導(dǎo)聯(lián)檢出Ⅰ型Brugada波對Brugada綜合征（Brugada syndrome, BrS)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析28例在常規(guī)心電圖檢查中檢出Brugada波或疑似Brugada波的患者，對其中10例應(yīng)用高位右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（試驗(yàn)組），其余18例僅行常規(guī)心電圖檢查（對照組）。比較兩組Ⅰ型Brugada波的檢出率。結(jié)果 試驗(yàn)組中6例患者心電圖檢出Ⅰ型Brugada波，檢出率60.0%；對照組中4例患者檢出Ⅰ型Brugada波，檢出率22.2%。結(jié)論 高位右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)對Ⅰ型Brugada波的檢出率更高，為診斷BrS提供了必要條件。
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關(guān)鍵詞
高位右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián);心電圖；Brugada波；Brugada綜合征
Brugada綜合征（Brugada syndrome, BrS）心電圖主要表現(xiàn)為J點(diǎn)抬高、ST段呈穹窿樣抬高，呈Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變，臨床上可能發(fā)生惡性室性心律失常，甚至心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)。Ⅰ型Brugada波樣心電圖是確診BrS的必要條件，且經(jīng)多因素分析證實(shí)，它也是BrS患者心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測因素。因此，提高Ⅰ型Brugada波樣心電圖的檢出率以明確BrS的診斷，從而及早干預(yù)，避免惡性心律失常事件或SCD的發(fā)生尤為重要。但由于Brugada波具有多變性、隱匿性、間歇性的特點(diǎn)，因此，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖難以捕捉，而通過記錄高位右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（簡稱高位右胸導(dǎo)聯(lián)）V1′、V2′，能提高檢測Ⅰ型Brugada波的敏感性。本文通過分析常規(guī)心電圖檢查和高位右胸導(dǎo)聯(lián)對Ⅰ型Brugada波的檢出率，探討加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)對BrS的臨床診斷價(jià)值。
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對象和方法
1.1 研究對象
選擇2019年7月至2022年9月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院和武漢亞心總醫(yī)院就診，且心電圖有Brugada波或疑似Brugada波的患者28例，27~73（52.9±11.5）歲。其中10例患者來自門診，由專業(yè)技術(shù)人員檢查操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑波形，除采集常規(guī)心電圖外另行記錄高位右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖（試驗(yàn)組）；其余18例為住院患者，僅記錄常規(guī)心電圖（對照組）。兩組患者中均以男性居多。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
采用理邦SmartECGNet心電網(wǎng)絡(luò)采集系統(tǒng)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV，高通濾波0.05 Hz，低通濾波100 Hz。試驗(yàn)組在常規(guī)心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有Brugada波或可疑Brugada波，加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)位置上移1個(gè)肋間，即在右側(cè)第3肋記錄
（V1′、V2′導(dǎo)聯(lián)）；若無典型Brugada波，則再上移1個(gè)肋間至右側(cè)第2肋記錄（V1″、V2″導(dǎo)聯(lián)），繼續(xù)觀察心電圖改變。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組心電圖Ⅰ型Brugada波的檢出率。再結(jié)合患者的相關(guān)影響因素和病史，探討兩種檢查方法對BrS的診斷價(jià)值。
1.4 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)2015年J波綜合征專家上海共識(shí)（簡稱上海共識(shí)）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型Brugada波樣心電圖為J點(diǎn)及ST段抬高幅度≥0.2 mm，呈穹窿型改變，T波倒置，ST段與T波之間幾乎無等電位線；Ⅱ型Brugada波樣心電圖為J波抬高幅度≥0.2 mm，ST-T呈馬鞍型改變，T波呈正向或雙向；Ⅲ型Brugada波樣心電圖為ST段抬高幅度≤0.1 mm，呈低穹窿型或低馬鞍型。
1.5 Brugada綜合征的臨床診斷及評分標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）在第2、3或第4肋間的6個(gè)位置中，有≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄到自發(fā)性Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變即可確診BrS。對于鈉通道阻滯劑激發(fā)的Ⅰ型Brugada波，若具備以下一項(xiàng)即可診斷BrS：記錄到危及生命的室性心律失常、很可能是心律失常引起的暈厥、＜45歲猝死的家族史且尸檢陰性、家族成員表現(xiàn)為Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變、夜間瀕死樣呼吸等。見表2。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
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結(jié)果
試驗(yàn)組通過加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，診斷Ⅰ型Brugada心電圖6例；診斷Ⅱ型Brugada心電圖2例；鑒別診斷完全性及不完全性右束支阻滯各1例。見表3。2例Ⅰ型Brugada波經(jīng)加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)后才確診(圖1-2)。排除其他可能引起Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變的影響因素，再結(jié)合相關(guān)病史，根據(jù)上海共識(shí)評分標(biāo)準(zhǔn)，評分≥3.5分，極有可能或確診為BrS的有5例。
對照組記錄到4例Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變，其中1例由發(fā)熱誘發(fā)，有一級親屬猝死史；1例經(jīng)基因檢測發(fā)現(xiàn)SCN5A基因突變，但無臨床癥狀及家族史；1例有冠心病心肌缺血病史，無相關(guān)臨床癥狀及家族史，考慮為Brugada擬表型；1例排除心臟器質(zhì)性病變，考慮BrS。對照組中還記錄到Ⅱ型Brugada波樣心電圖改變5例，其中1例行基因檢測（結(jié)果不詳）；Ⅲ型Brugada波樣心電圖改變5例；可疑Brugada波4例，其中1例有反復(fù)暈厥病史。試驗(yàn)組患者中Ⅰ型Brugada波樣心電圖的檢出率明顯高于對照組(60.0% vs. 22.2%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.966，P＜0.05）。
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討論
BrS是一種罕見的遺傳性離子通道疾病，可致惡性室性心律失常和SCD，80%~90%的患者為男性。本研究中的病例大多數(shù)為男性，心電圖上記錄到Ⅰ型Brugada波的患者亦均為男性，發(fā)病率的性別差異可能與男性體內(nèi)睪丸酮激素的分泌有關(guān)。目前已發(fā)現(xiàn)23個(gè)基因與BrS相關(guān)，包括第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的SCN5A，以及調(diào)節(jié)鈉電流（INa）、L型鈣通道電流（ICa）和瞬時(shí)外向鉀通道電流（Ito）的相關(guān)基因等。SCN5A是與BrS相關(guān)的主要基因，近30%的確診病例歸因于該基因突變（包括350多種罕見突變）。SCN5A突變可不同程度地導(dǎo)致INa減少，造成其功能缺失性突變，而INa的時(shí)限和振幅決定了1相開始的電壓水平，影響Ito和ICa的激活或失活特性，電流的紊亂導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位時(shí)限縮短，從而出現(xiàn)了BrS的特征性心電圖表現(xiàn)。
Brugada心電圖改變可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中，只有Ⅰ型可診斷BrS，Ⅱ、Ⅲ型只能診斷為Brugada波樣心電圖或Brugada波。NISHII等的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SCN5A基因突變、自發(fā)性Ⅰ型Brugada波樣心電圖與心室顫動(dòng)之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，且V2導(dǎo)聯(lián)的Ⅰ型Brugada波是心室顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測因子。PRIORI等的前瞻性研究指出，自發(fā)性Ⅰ型Brugada波樣心電圖是心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。由此可見，提高自發(fā)性Ⅰ型Brugada波樣心電圖的診斷率對預(yù)防惡性心律失常和SCD尤為重要。
由于右心室基底部心外膜Ito電流密度比左心室大，因此心電圖的特征性改變出現(xiàn)在V1—V3導(dǎo)聯(lián)，反映了右心室前壁和右心室流出道的傳導(dǎo)延遲，而在高位右胸導(dǎo)聯(lián)可以記錄到復(fù)極異常占優(yōu)勢的右心室基底部的心電變化，且肋間隙越高，在高度可疑病例中Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變的檢出率就越高。因此，通過加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，可以提高檢測Ⅰ型Brugada波的敏感性。SANGWATANAROJ等通過加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，從11例不明原因猝死綜合征幸存者及其23名健康親屬中，分別識(shí)別出5、6例BrS，而常規(guī)心電圖只能各識(shí)別出2例。本研究中，試驗(yàn)組10例患者通過加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，記錄到6例Ⅰ型Brugada波樣心電圖，檢出率60.0%；對照組18例患者在常規(guī)心電圖檢查中，僅記錄到4例，檢出率22.2%，表明高位右胸導(dǎo)聯(lián)比常規(guī)心電圖檢測Ⅰ型Brugada波更敏感。
然而，Ⅰ型Brugada波樣心電圖并不是持續(xù)存在的，其易受多種因素影響，具有多變性、間歇性和隱匿性的特點(diǎn)，常規(guī)心電圖大多無法捕捉，診斷有一定的難度，因此，提高醫(yī)務(wù)人員對該類心電圖的認(rèn)識(shí)并適時(shí)記錄高位右胸導(dǎo)聯(lián)可明顯提高檢出率。本研究中記錄了高位右胸導(dǎo)聯(lián)的10例患者均來源于門診，由專業(yè)技術(shù)人員檢查操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑波形并應(yīng)用附加導(dǎo)聯(lián)，從而提高了Ⅰ型Brugada波的檢出率，為確診BrS提供了必要條件。而行常規(guī)心電圖檢查的18例患者均來源于住院病房，其心電圖檢查由管床護(hù)士操作，因檢查者沒有接受更深入的專業(yè)識(shí)圖和操作技能培訓(xùn)，未掌握附加導(dǎo)聯(lián)的應(yīng)用，故BrS的檢出率較低。
臨床上可能引起Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變的影響因素還有急性心包炎、急性心肌缺血和心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、變異性心絞痛、致心律失常性右室心肌病、漏斗胸、低體溫、縱隔腫瘤和心包積血對右心室流出道的機(jī)械壓迫等。排除BrS后，由潛在病因引起的Ⅰ型Brugada波樣心電圖改變，在病因消除后心電圖恢復(fù)正常的，則稱為Brugada擬表型。
據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，幾乎60%的BrS患者未經(jīng)基因診斷。本研究中絕大多數(shù)患者也都未進(jìn)行基因檢測，可能與BrS患者沒表現(xiàn)出臨床癥狀，未引起足夠重視有關(guān)。本研究中，經(jīng)心電圖診斷為Ⅰ型Brugada波的10例患者中，僅有1例進(jìn)行了基因檢測，并檢測到SCN5A基因突變。
盡管BrS臨床表現(xiàn)較隱匿，但大部分患者一旦發(fā)病，即表現(xiàn)為心搏驟停或SCD，猝死率較高，應(yīng)引起臨床重視。提高對Brugada波樣心電圖的認(rèn)識(shí)，及早診斷并識(shí)別高危個(gè)體，對預(yù)防致命性心血管事件至關(guān)重要。雖然靜脈注射Ⅰ類抗心律失常藥物可激發(fā)出Ⅰ型Brugada波樣心電圖，但激發(fā)試驗(yàn)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)引起心室顫動(dòng)或室速，因此需在具備搶救條件的情況下實(shí)施。SANGWATANAROJ等報(bào)道了注射普魯卡因胺和應(yīng)用高位右胸導(dǎo)聯(lián)對BrS的檢出率：在13例不明原因猝死綜合征幸存者及其88名親屬中，普魯卡因胺注射后，分別檢出9例（69.2%）和3例（3.4%）BrS；通過加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)，分別檢出12例（92.3%）和9例（10.2%）BrS。該研究表明，無論是否進(jìn)行普魯卡因胺試驗(yàn)，加做高位右胸導(dǎo)聯(lián)都有助于檢測不明原因猝死綜合征幸存者及其親屬的BrS，而且，通過藥物激發(fā)Ⅰ型Brugada波樣心電圖而確診的患者，發(fā)生心律失常事件的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)明顯低于自發(fā)性Ⅰ型改變者，假陽性率高。相比之下，高位右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查還具有無創(chuàng)、便捷、高效等優(yōu)勢。
本研究存在一定的局限性。分析數(shù)據(jù)僅從心電圖診斷結(jié)果中篩選，而Brugada波樣心電圖的診斷依賴于報(bào)告醫(yī)生的識(shí)圖水平，這在一定程度上造成樣本量偏少。
綜上所述，提高對BrS的認(rèn)識(shí)并加強(qiáng)對Brugada波樣心電圖特征的識(shí)別，有助于提高BrS的診斷率，從而有效預(yù)防致命性惡性心律失常的發(fā)生。應(yīng)用高位右胸導(dǎo)聯(lián)記錄可以提高Ⅰ型Brugada波樣心電圖的檢出率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。
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