概述
肺癌起源于支氣管黏膜上皮及肺泡，是我國及世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一 。２０１４ 年 我國肺癌發病率和死亡率均居首位。 早期肺癌多無明顯癥狀，多數患者確診時已屬晚期，致肺癌整體５年生存率僅為１６％左右 。
肺癌的篩查
１．高危人群：年齡 ５５～７４歲，吸煙量３０包年（如已戒煙，戒煙時間不超過１５年）的個體推薦參加低劑量ＣＴ篩查。 其他高危因素：氡暴露、職業致癌物質暴露、個人腫瘤史、直系親屬肺癌家族史、肺部疾病史、有長期二手煙接觸史、長期油煙吸入史等 。
２．篩查頻率：建議篩查的間隔時間為１年。年度篩查正常者，建議每１～２年繼續篩查。
３．篩查的管理：建議直徑≥５ｍｍ的結節需接受進一步檢查。
４．結節的臨床管理步驟：
純磨玻璃結節小于8毫米，非純磨玻璃結節小于5毫米，可年度復查；
純磨大于8或非純磨5大于毫米，需3個月復查，無變化可之后1年時再查；
不管什么結節，若大于15毫米，抗炎后1個月復查，再視變化與否確實后續干預或隨訪間隔；
隨訪中新出現的非鈣化結節，若大于3毫米需三個月后復查。氣道病變需臨床干預。
肺癌的診斷
（一）危險因素 吸煙、環境污染、職業暴露、肺癌家族史及既往腫瘤病史、年齡、其他包括肺結核、慢性阻塞性肺疾病、塵肺等慢性肺部疾病
（二）臨床表現 周圍型肺癌早期可無明顯癥狀。 隨著病情的發展，可出現相應的呼吸道癥狀或轉移相關癥狀。（１）咳嗽、咳痰；痰血與咯血；喘鳴、胸悶、氣急；體重下降、乏 力與發熱；胸痛；聲音嘶啞；吞咽困難；上腔靜脈綜合征； 膈肌麻痹；胸腔及心包積液；Ｐａｎｃｏａｓｔ 綜合征（２）遠處轉移表現相關表現；（３）肺外表現：高鈣血癥、抗利尿 激素 分 泌 異 常 綜 合 征 、 異 位 庫 欣 綜 合 征 、副腫瘤性神經綜合征、血液系統異常、皮膚表現。
（三）影像學檢查 胸部 X 線攝影、ＣＴ、磁共振成像、超聲、核素顯像、ＰＥＴ-ＣＴ等。
（四）組織學或細胞學檢查技術 痰液細胞學檢查、胸腔穿刺術、淺表淋巴結及皮下轉移結節活組織檢查、經胸壁肺穿刺術、纖維支氣管鏡檢查、經支氣管針吸活組織檢查術（ ＴＢＮＡ） 和超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活組織檢查技術（ ＥＢＵＳ-ＴＢＮＡ）、縱隔鏡檢查、胸腔鏡。對于經支氣管鏡和經胸壁肺穿刺術等檢查方法無法取得病理標本的肺癌，尤其是肺部微小結節病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，胸腔鏡下可以行肺內病灶、胸膜的活組織檢查，為制訂全面治療方案 提供可靠依據。
（五）實驗室血清學檢查 分為 ４ 種組織學類型：小 細胞肺癌、鱗狀細胞癌、腺癌和大細胞肺癌。 目前推薦常用的標志物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、神經元特 異性烯醇化酶（ ＮＳＥ）、細胞 角蛋白片段 １９（ ＣＹＦＲＡ２１-１）、 胃泌 素 釋 放 肽 前 體 （ ＰｒｏＧＲＰ ）、 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 抗 原 （ ＳＣＣ）等。
肺癌的病理學亞型
（一）組織學亞型： ①鱗狀細胞癌②腺癌：原位腺癌（ＡIＳ）、微浸潤性腺癌（ＭIＡ）、浸潤性腺癌（亞型分為貼壁為主型、腺泡型、乳頭型、微乳頭 型和實體型）。 ③腺鱗癌④大細胞癌 ⑤ 神 經內分泌癌：包括ＳＣＬＣ、大細胞神經內分泌癌（ＬＣＮＥＣ）、 類癌，前兩種屬于高級別神經內分泌腫瘤，后者屬于低級別神經內分泌腫瘤。 ⑥轉移性腫瘤。
（二）分子病理學檢測 （１）晚期 ＮＳＣＬＣ 組織學診斷后需進行分子生物學檢測，根據分子分型指導治療。（２）所有含腺癌成分的 ＮＳＣＬＣ，無論其臨床特征，常規進行ＥＧＦＲ、ＡＬＫ、ＲOＳ１分子生物學檢測。（3）對于 ＥＧＦＲ-酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發耐藥 ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 檢測；對于無法獲取組織的患者，可用血漿循環腫 瘤 ＤＮＡ（ｃｔＤＮＡ）行ＥＧＦＲ Ｔ７９０Ｍ 檢測 。ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ 突變檢測應用于指導第三代 ＥＧＦＲ 抑制劑 （奧希替尼）治療的選擇。（4）腫瘤免疫治療患者的篩選方法： 免疫組織化學檢測 ＰＤ-Ｌ１ 用于發現可能對一線免疫治療有效的患者 。
肺癌的治療
（一）Ⅰ、Ⅱ期 ＮＳＣＬＣ 患者的綜合治療
能手術的是肺葉切除加淋巴結清掃，不能手術的放療及化療；術后切緣陽性需再次手術或放療補救，切緣陰性ⅠA的不需要術后化療，其他化療（ⅠB視有無高危因素定）。
１． 基本原則：外科手術根治性切除是早期ＮＳＣＬＣ的推薦優選局部治療方式。
２．無法耐受根治性手術切除，在考慮立體定向放療（ＳＢＲＴ）、冷凍、射頻消融等其他局部治療方式時，應首先由包括外科醫師在內的多學科團隊討論決定。
３．手術方式：（１）原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和長期生存的關鍵。（２）手術方式：目前早期肺癌的標準術式仍是解剖性肺葉切除。對于部分中央型肺癌，在手術技術能夠保證切緣的情況下，可支氣管和（或）肺動脈袖式肺葉切除。亞肺葉切除目前仍處于臨床研究階段，現階段意向性亞肺葉切除僅適用于以下情況：①患者功能狀況無法耐受肺葉切除。 ②直徑≤２ ｃｍ 的周圍型小結節、同時具備以下條件：ＧＧO成分＞５０％；長期隨訪腫瘤倍增時間 ≥４００ｄ； 病理為 ＡIＳ 或 ＭIＡ。 ③ 亞肺葉切除要求：應保證切緣≥２ ｃｍ 或 ≥病灶直徑；相比于楔形切除更推薦解剖性肺段切除；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應行肺門、縱隔淋巴結采樣。（３）手術路徑：①開胸和微創手術具備同樣的腫瘤學效果。 ②在外科技術可行且不犧牲腫瘤學原則的前提下推薦胸腔鏡手術路徑。（４）淋巴結清掃標準：①淋巴結清掃及采樣是外科手術的必要組成部分，常規至少應整塊清除或系統采樣三組縱隔淋巴結（左側：第４Ｌ、５、６、７、８、９ 組，右側第２Ｒ、４Ｒ、７、８、９ 組）。 個數至少清掃或采樣縱隔＋肺內共１２個淋巴結。 ②Ⅰ ～ Ⅲ期肺癌在術前規范縱隔分期未發現淋巴結轉移的前提下，淋巴結清掃較采樣并未明顯升期或帶來術后生存優勢。 ③術前影像學顯示純 ＧＧO 為主（成分＞５０％），且術中冰凍為伏壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結轉移概率極低，可選擇性采樣 １～３ 組。 ４．手術切除標準：（１）完整切除包括陰性切緣、系統性淋巴結清掃或采樣且最上縱隔淋巴結陰性。（２）完整切除為 Ｒ０，鏡下發現不完整切除為Ｒ１，眼可見腫瘤殘余為Ｒ２，鏡下切緣陰性但縱隔淋巴結清掃未達到標準或最上縱隔淋巴結陽性為Ｒｘ。
５．術后輔助治療（１） 完整切除切緣陰性（Ｒ０切除）ＮＳＣＬＣ后續治療：①ⅠＡ期患者術后定期隨訪。 ②ⅠＢ （ Ｔ２ａ Ｎ０ ）期患者術后可隨訪。ⅠＢ期患者有高危險因素者［如低分化腫瘤、脈管侵犯、腫瘤直徑＞４ｃｍ、臟層胸膜侵犯、 楔形切除］推薦進行術后輔助化療。病理亞型以實體型或微乳頭為主的ⅠＢ期腺癌也可考慮輔助化療。 ③ⅡＡ 和ⅡＢ 期患者，推薦以鉑類為基礎的方案進行輔助化療，不建議行術后輔助放療。 （２） 非完整切除切緣陽性 ＮＳＣＬＣ 后續治療：①ⅠＡ期、ⅠＢ 和ⅡＡ 期患者，均應首選再次手術，放療也可供選擇，后續化療視情況而定。 ②ⅡＢ期Ｒ１（或Ｒ２）切除患者可選擇再次手術和術后輔助化療，或者同步或序貫放化療（R2選同步）。
６．同期多原發癌治療：首選外科手術治療。 ①優先處理主病灶，兼顧次要病灶，并盡可能保留肺功能。 ②次要病灶若為純ＧＧO，受限于心肺功能無法全部切除病灶時， 建議 ６ ～ １２ 個月隨訪 。 ③心肺功能不佳、不能耐受手術者，可考慮 ＳＢＲＴ。
（二）Ⅲ期 ＮＳＣＬＣ 患者的綜合治療
高齡患者行手術應謹慎。
ⅢＡ期可手術的 ＮＳＣＬＣ 術后推薦輔助含鉑兩藥化療，不常規推薦術后輔助放療。 對于術后發現驅動基因陽性的患者，可行術后輔助 ＥＧＦＲ-ＴＫI 靶向治療。
不可切除類Ⅲ期ＮＳＣＬＣ：（１）推薦根治性同步放化療（２）序貫放化療：若無法耐受同步化放療時，序貫放化療優于單純放療（３）誘導和鞏固化療。
（三）Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的全身治療
１．一線治療
（１）非鱗癌驅動基因陽性：相應驅動基因陽性的，推薦相應靶向藥。若已經開始化療，可以完成化療再改靶向，也可直接換靶向治療。
（２）非鱗癌（多個培美曲塞）或鱗癌驅動基因陰性或未知：
ＰＳ評分０ ～１分的患者：推薦含鉑兩藥聯合的方案化療，化療４ ～ ６個周期；無禁忌患者可選擇貝伐單抗或重組人血管內皮抑素與化療聯用并進行維持治療。
ＰＳ評分２分的患者：推薦單藥治療。
ＰＳ評分３～ ４分的患者：最佳支持治療或參加臨床試驗。
一線化療４ ～ ６個周期達到疾病控制且耐受性好的患者可選擇維持治療。
（３）鱗癌驅動基因陽性患者的治療：
支持對所有ＮＳＣＬＣ 患者進行ＥＧＦＲ及ＲOＳ１檢測。
驅動基因陽性患者相應靶向治療。
２． 二線及后線治療
首先積極鼓勵患者參加新藥臨床研究。
（１）非鱗癌或鱗癌驅動基因陽性患者的治療：
如果一線未使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼，二線治療時建議首先使用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼 。
一 線 使 用 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼后緩慢進展型，推薦繼續原 ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治療。
局部進展型，推薦繼續原ＥＧＦＲ-ＴＫI或克唑替尼治療＋局部治療。
對TKI治療后再次進展，或快速進展型的，均推薦二次活組織檢查檢測 Ｔ７９０Ｍ 突變狀態，Ｔ７９０Ｍ 陽性者，口服奧希替尼；Ｔ７９０Ｍ 陰性者或克唑替尼治療后快速進展的，推薦含鉑雙藥化療。
三線可接受單藥化療或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼。 （２）非鱗癌（多個培美曲塞）或鱗癌驅動基因陰性或不詳：
ＰＳ評分０～２分的患者一線治療進展后，如果未接受過免疫治療，推薦二線治療使用納武單抗，也可使用多西他賽或培美曲塞單藥化療。
對于ＰＳ評分＞２分患者，二線建議最佳支持治療（前期未使用培美曲塞或多西他賽單藥治療者可接受單藥）。或在無禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼，后線建議最佳支持治 療。
（四）寡病灶轉移的Ⅳ期 ＮＳＣＬＣ 患者的治療
肺部手術前存在或手術后出現寡轉移（腦、腎上腺或骨）轉移者，肺部根據肺部病變分期原則進行手術或放療和術后治療。
孤立性臟器轉移灶治療按照部位進行：
腦或腎上腺轉移者積極行局部治療，包括手術和放療。若已合并明顯的中樞神經系統癥狀，建議先行腦轉移瘤手術解除顱腦問題，擇期再行肺原發瘤手術。
骨轉移者接受放療聯合雙膦酸鹽治療。 對于承重骨轉移推薦轉移灶手術加放療。
（五）ＳＣＬＣ 和 ＬＣＮＥＣ 的治療
１．ＳＣＬＣ 患者的治療
（１）局限期 ＳＣＬＣ 患者的治療：
可手術（ Ｔ１～ ２Ｎ０ ）的：推薦根治性手術，術后病理 Ｎ０ 的患者仍推薦輔助化療；術后病理提示Ｎ１和Ｎ２的患者，推薦行輔助化療合并胸部放療，同步或序貫均可。根據患者的實際情況決定是否行預防性腦放療 （ＰＣI）。
不可手術局限期：ＰＳ 評分 ０～ ２ 分的患者：化療同步胸部放療。胸部放療應在化療的第１個至第２個周期盡早介入。不能耐受，也可行序貫化放療。放化療后療效達完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行預防性腦放療。ＰＳ評分３～４分者：謹慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯合方案），也可最佳支持治療。
（２）廣泛期 ＳＣＬＣ 患者的一線治療：
① 無癥狀或無腦轉移的： 能耐受的推薦化療＋支持治療。化療后療效達完全緩解或部分緩解的患者，可以加用胸部放療，酌情謹慎選擇ＰＣI。不能耐受的推薦最佳支持治療。
②有癥狀的：
上腔靜脈綜合征：臨床癥狀嚴重者推薦先放療后化療；臨床癥狀較輕者推薦先化療后放療；放化療結束后，根據患者具體情況決定是否行 ＰＣI。
脊髓壓迫癥：應首先接受局部放療，控制壓迫癥狀，并給予化療。 對于胸部放療和ＰＣI的選擇需慎重選擇，通常不建議手術減壓治療。
骨轉移：推薦化療＋局部姑息外照射放療±雙膦酸鹽治療；骨折高危患者可采取骨科固定。
③腦轉移患者的治療：
無癥狀腦轉移患者：全身化療結束后接受全腦放療，治療后療效達到緩解的，可給予胸部放療。
有癥狀腦轉移患者：推薦全腦放療與化療序貫進行，治療后緩解的，可給予胸部放療。
（３）ＳＣＬＣ患者的ＰＣI：
對于完全切除的局限期 ＳＣＬＣ，根據實際情況酌情決定是否接受 ＰＣI；
對于完全緩解、部分緩解的局限期 ＳＣＬＣ，推薦 ＰＣI；
對于廣泛期 ＳＣＬＣ，酌情考慮 ＰＣI。
ＰＣI 應在化放療結束后３周左右時開始。
（４）二線治療：
６個月內復發的ＰＳ 評分 ０ ～ ２ 分：推薦選擇靜脈或口服拓撲替康化療，也可推薦患者參加臨床試驗或選用以下藥物，包括伊立替康、紫杉醇、 多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱、替莫唑胺、環磷酰胺聯合多柔比星及長春新堿 。ＰＳ評分２ 分的患者可酌情減量或應用生長因子支持治療。
６個月以上復發患者：選用原一線治療方案。
（５）老年 ＳＣＬＣ 患者的治療：對于老年ＳＣＬＣ患者，不能僅根據年齡確定治療方案，根據機體功能狀態指導治療更有意義。２．肺 ＬＣＮＥＣ 患者的治療
目前尚無統一的治療標準，推薦參考非鱗狀 ＮＳＣＬＣ 的治療原則，內科治療可采用依托泊苷＋鉑類方案治療。
隨訪
（一）Ⅰ～ Ⅱ期： 前 ３ 年３～６ 個月隨訪１次； 以后每年隨訪１次；
（二） 局部晚期 ＮＳＣＬＣ（不可手術的ⅢＡ 期和 ⅢＢ 期 ） 放化療后、無臨床癥狀或癥狀穩定者：１．前３年：３～６ 個月隨訪１次；第４、５年：６個月隨訪１次；５年以上：每年隨訪１次；
（三 ）Ⅳ期ＮＳＣＬＣ患者：無臨床癥狀或癥狀穩定者：每８ ～ １２ 周隨訪１次；臨床出現新的癥狀和（或）癥狀加重者：立即隨診。
