摘要：卵巢儲備功能減退（DOR）是除年齡因素外又一個預示助孕結(jié)局不良的因素，卵巢儲備下降預示卵巢對藥物的刺激反應下降，加大促性腺激素劑量的超促排卵方案并不能增加活產(chǎn)率，近年來逐漸普及的溫和刺激、微刺激或自然周期在對DOR 患者的助孕策略中成為重要的方案。輔以硫酸脫氫表雄酮和生長激素的添加可能改善體外受精生育結(jié)局。胚胎植入前遺傳學篩查可做為胚胎挑選的方法之一，提高助孕的成功率。
卵巢儲備功能減退（diminishedovarian reserve，DOR）是除年齡因素外又一個預示助孕結(jié)局不良的因素，來源于SART-CDC的422 949周期的大樣本數(shù)據(jù)顯示，因DOR行輔助生殖技術(shù)（ART）助孕的群體，活產(chǎn)率較其他因素降低40%～50%，卵母細胞的質(zhì)量和數(shù)量下降是主要原因。
目前在選擇助孕方案前，臨床依據(jù)的卵巢儲備功能的預測主要指標包括年齡、抗苗勒管激素（AMH）、基礎卵泡刺激素（FSH）、基礎竇卵泡數(shù)（antral follicle count ，AFC）。根據(jù)歐洲人類輔助生殖協(xié)會博洛尼亞關(guān)于卵巢低反應的標準，AMH及AFC 是卵巢儲備功能相關(guān)性最強的獨立預測因素，其閾值分別為AMH<0.5～1.1 μg/L，AFC<5～7枚，同時這兩個指標下降也預示著卵巢反應下降，女性的生育潛能和卵巢對促排卵藥物的反應減退,但并不能準確預測生育力周期。
1 DOR的高危因素評估的意義
對有生育要求的人群進行DOR高風險的評估，目的在于合理設計DOR助孕方案，美國婦產(chǎn)科協(xié)會專家共識推薦DOR備孕6個月仍未成功受孕者，應該進行不孕的基礎檢查，如果存在輸卵管因素或男方因素導致不孕，應積極進行助孕干預。一般超過40歲的女性，因為生育力已經(jīng)接近于衰竭階段，可以作為DOR的人群推薦直接進行體外受精（IVF）助孕。
2 DOR促排卵方案的選擇
輔助生育技術(shù)發(fā)展越來越成熟，控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）方案也更趨向于個體化。根據(jù)卵巢卵泡募集和發(fā)育的特征，卵巢儲備功能的評估，DOR促排卵方案的總體原則是溫和刺激、微刺激和自然周期，輔以弱雄激素和生長激素，目標卵母細胞數(shù)大約不超過5～8個。目前也有采用超長方案對DOR患者進行IVF的報道。對于反復IVF失敗的DOR患者，推薦采取自然周期或改良自然周期。
2.1 長方案降調(diào)節(jié)促排卵方案
在DOR助孕治療中，為了能有更多的可用卵子，早期人們嘗試用加大外源性的促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量來促排卵。但多個研究結(jié)果顯示，對DOR患者，增加外源性的Gn用量并不能增加卵子及胚胎的數(shù)目，不增加臨床妊娠率及改善IVF的治療結(jié)局，但明顯增加了治療的費用［5-7］。有報道采用超長方案，即長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)1/2～1/3劑量（1.875～1.25 mg）2次間隔1個月注射后，采用尿促性腺激素（HMG）150～225 U/d，對DOR患者，可以獲得28%的臨床妊娠率。
2.2 溫和刺激方案 早在1996 年，Edwards 就開始呼吁更溫和更接近自然的促排卵方案。近年來隨著IVF實驗室技術(shù)的發(fā)展，卵母細胞利用率越來越高，對卵母細胞數(shù)量的要求也越來越趨于合理，隨之而來的降低促排卵藥物劑量，減少卵巢過度刺激風險，減少獲卵數(shù)，更為人性化的溫和促排卵方案已越來越被接受。據(jù)國際溫和刺激方案輔助生殖技術(shù)協(xié)會(International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction,ISMAAR)，對“溫和刺激”定義為：低于常規(guī)劑量的Gn和（或）較短期的GnRH拮抗劑添加；使用口服促排卵藥物（如抗雌激素的CC） Gn,或者Gn和促性腺激素釋放激素拮抗劑組合。
溫和刺激方案的目標卵子數(shù)設在5～8 枚左右。Revelli等針對DOR預計卵巢低反應者做了溫和刺激方案組及GnRH-a常規(guī)長方案組隨機臨床對照試驗（randomized controlled trial，RCT），溫和刺激方案組采取氯米芬結(jié)合小劑量Gn及GnRH拮抗劑，而常規(guī)長方案組采取黃體期降調(diào)節(jié)及大劑量Gn。結(jié)果顯示溫和刺激方案組用藥時間明顯縮短，Gn用量明顯降低，獲卵數(shù)及胚胎數(shù)減少，治療費用降低，但兩組在種植率，臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率（孕12周）相似。溫和方案一般用于DOR程度較輕的患者，AFC大約在5枚以上。
2.2.1 拮抗劑方案 從周期第3天開始，Gn 100～225 U/d注射，監(jiān)測卵泡直徑和血清激素。（1）靈活方案：當優(yōu)勢卵泡直徑達到13～14 mm時，加用拮抗劑，和Gn一起直到HCG日。（2）固定方案：周期第3天起Gn100～225 U/d注射，周期第6天開始加拮抗劑注射，直到HCG日。
2.2.2 氯米芬聯(lián)合Gn方案 周期第3天開始，口服氯米芬50mg/d，聯(lián)合Gn同時注射，劑量減至原設計劑量的2/3，直至HCG日。因為氯米芬對子宮內(nèi)膜的不良影響，一般建議在取卵周期冷凍全部胚胎，至1～2個月后自然周期或人工周期行凍胚移植。一般氯米芬可以抑制內(nèi)源性LH峰值的出現(xiàn)，監(jiān)測LH和P 值，必要時可以在HCG日前2～3d開始每天1次用消炎痛栓劑塞肛，或拮抗劑輔助用藥。本中心對DOR患者應用該方案，平均獲卵數(shù)為5～6枚，種植率為33.4%左右。
2.3 微刺激或自然周期方案 高齡因素是DOR中較常見的一類，40 歲以上患者生育力下降明顯，這類患者AFC明顯降低，同時卵子質(zhì)量明顯下降，胚胎種植率下降，而自然流產(chǎn)風險明顯增高。以獲得1～3枚優(yōu)質(zhì)卵母細胞為目標的簡單、經(jīng)濟、低風險的微刺激或自然周期方案更合適這類DOR。微刺激方案以CC或芳香化酶抑制劑加或不加Gn為主。Weghofer等的RCT研究結(jié)果提示，對40歲以上的DOR患者，采取標準促排方案組和微刺激方案組比較，起始周期的臨床妊娠率及移植周期臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，但在患者舒適度及費用上相去甚遠。高齡DOR患者選用微刺激或自然周期IVF已是業(yè)界的共識。該方案一般用于明顯DOR患者，AFC<2～5枚。
2.3.1 微刺激方案 于周期第3 天氯米芬50 mg/d，或來曲唑2.5 mg/d，服用3～5 d，于周期第3天開始注射Gn 75U/d或隔天，直至HCG日。超聲監(jiān)測卵泡，配合血清E2和LH觀察，把握好HCG日的時機。根據(jù)內(nèi)膜和胚胎評估，酌情決定是否新鮮周期或凍胚周期移植。本中心DOR患者該方案的平均每周期獲卵數(shù)是2.2枚。
2.3.2 自然周期或改良自然周期方案 自然周期一般不用藥物刺激卵巢，觀察卵泡、血清E2和LH，卵泡直徑≥16 mm 時，血清E2 水平達到1100 pmol/L，可以注射HCG。如果在卵泡期加用少量Gn 50～75 U/d 或隔天，稱作改良自然周期。本中心DOR 患者該方案的平均每周期獲卵數(shù)是0.9枚。
3 胚胎或配子顯微操作
除了選擇合適的促排卵方案之外，還有人嘗試胚胎或配子的顯微操作期望能改善DOR患者的ART結(jié)局。這里的顯微操作包括單精子卵胞漿內(nèi)注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）及輔助孵出（assistedhatching，AH）。Butts 等進行大型的回顧性隊列研究，分析SART-CDC數(shù)據(jù)庫中因DOR選擇體外受精的患者，發(fā)現(xiàn)超過50%的患者使用ICSI及AH，但并未改善這類患者的ART活產(chǎn)率，對部分患者甚至可能是負面效應。因此，美國生殖醫(yī)學會ICSI專家共識不推薦對獲卵少或高齡患者采用ICSI授精。
4 預處理
除了促排卵方案的改進外，針對DOR的低反應，人們在IVF前預處理也進行了多項嘗試，包括口服避孕藥、添加雌激素、抗氧化劑、脫氫表雄酮、生長激素等。在所有這些預處理措施中，只有脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）和生長激素的添加是目前研究證實有效的。
4.1 DHEA DHEA是一種內(nèi)源性類固醇，源自腎上腺的網(wǎng)狀帶皮質(zhì)和卵巢卵泡膜細胞。DHEA作為弱雄激素制劑，是卵巢竇前卵泡和竇卵泡募集的重要促進因素。Casson 等是第一個描述DHEA 補充對卵巢刺激應答不佳的患者有效。Barad等報道了DOR者經(jīng)過DHEA治療后HCG日雌二醇升高，獲卵數(shù)、胚胎數(shù)增加和胚胎質(zhì)量提高，IVF 結(jié)局改善。Wiser 等的RCT 研究發(fā)現(xiàn)DOR者在IVF治療前6周開始每天添加DHEA 75mg，能改善DOR者的胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。Gleicher等的研究發(fā)現(xiàn)即使是短至4～12周的DHEA添加也能降低DOR者的胚胎非整倍體數(shù)目及比例。Yilmaz等發(fā)現(xiàn)DOR者每天添加DHEA 75 mg 6周后，AMH、AFC、FSH等指標均有改善。
4.2 生長激素 人和動物的研究均證實生長激素 (growth hormone, GH)是卵巢類固醇激素的生成及卵泡生長的重要旁分泌和自分泌因子，而添加GH能增加顆粒細胞對促性腺激素的敏感性。在促排卵過程中添加GH是目前眾多改善卵巢低反應IVF結(jié)局方法中被認可可能有效的措施。一般自促排卵周期2～3d開始，4～5 U每日或隔日注射，直至HCG日。
4.3 雌、孕激素預處理 DOR患者常出現(xiàn)卵泡提早募集情況，周期第3天AFC大小不均，甚至出現(xiàn)10 mm左右的卵泡，影響后續(xù)的促排，采用前一周期口服避孕藥或黃體期添加雌激素至月經(jīng)來潮第2天多可以避免卵泡不同步情況。
5 胚胎植入前遺傳學篩查
胚胎植入前遺傳學篩查（preimplantationgenetic diagnosis, PGS），DOR 者除卵母細胞數(shù)量下降外，質(zhì)量下降也是一個很突出的問題，這可導致胚胎非整倍體比例增高。采用囊胚活檢結(jié)合新的全基因組比較基因組雜交芯片或單核苷酸的多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）芯片的PGS進行胚胎篩選，可以提高著床率，降低流產(chǎn)率，改善DOR患者的臨床結(jié)局。
6 生育力保存
隨著腫瘤治療的進步，腫瘤患者的生存期有了明顯的改善，放療、化療或手術(shù)往往給女性患者卵巢功能帶來巨大甚至是毀滅性的打擊，從而導致DOR，當她們的病情得到緩解，生育問題開始凸顯。因此，女性腫瘤患者在放療、化療或手術(shù)后前進行生育力保存的咨詢很重要。對已婚女性腫瘤患者，最理想的生育力保存是冷凍胚胎。對于年輕未婚患者，卵母細胞或卵巢組織冷凍被認為是一個針對腫瘤患者生育力保持有效方法，通過卵母細胞的冷凍可以有效解決DOR腫瘤患者后續(xù)的生育問題。卵巢組織冷凍仍處于探索階段，目前主要還是嘗試凍存卵巢組織自體移植，但仍然存在惡性腫瘤復發(fā)的風險。取凍存卵巢組織中未成熟卵體外培養(yǎng)成熟和受精可能是未來的方向。
總之，DOR的概念提出在于加強關(guān)注這類患者的生育，同時應采取積極的助孕措施。DOR患者的IVF促排卵方案推薦酌情采用溫和刺激、微刺激或自然周期促排卵方案。DHEA和生長激素的添加能改善卵巢的狀況，改善IVF生育結(jié)局。PGS可做為胚胎挑選的依據(jù)。對于DOR的腫瘤患者，生育力保存的咨詢及實施有重要意義。
