慢性射血分數降低的心力衰竭如何規范治療？最新指南這樣建議
射血分數降低的心衰（HFrEF）是慢性心衰的常見類型。長期規范的藥物治療是慢性心衰的基石，也是重點。近期發布的《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》[1]中對HFrEF的規范用藥給出了最新的指導意見。
藥物治療的目標是改善臨床癥狀，提高生活質量，預防或逆轉心臟重構，降低再住院率和病死率。心衰不同的階段，其治療策略不同。首先，我們先來看一下心衰發生及發展的4個階段。
包括：①控制血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規律運動；②避免心臟毒性藥物；③藥物：ACEI或ARB。①繼續A階段的治療建議；②藥物：ACEI/ARB、β受體阻滯劑；③心臟性猝死高危患者植入型心律轉復除顫器（ICD）。①繼續B階段治療；②有癥狀患者限制鈉的攝入；③藥物：利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、地高辛；④治療合并疾病；⑤有適應證者行心臟再同步化治療（CRT）或植入ICD。①繼續C階段藥物治療；②限水、正性肌力藥、靜脈用藥、預防靜脈血栓形成/栓塞；③應用機械輔助裝置、心臟移植、超濾；④姑息治療、臨終關懷等。有液體潴留證據的心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ類， C級）。（1）袢利尿劑：適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，臨床最常用的是呋塞米。（2）噻嗪類利尿劑：僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者。在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯用。 （3）保鉀利尿劑：臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮 抗劑，以改善心肌重構，如螺內酯20mg或依普利酮25～50mg。要達到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。（4）血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥療效更顯著，推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱa類，B級）。RAAS在心室重塑和心衰的發展過程中具有重要作用。RAAS的激活情況與心衰的 嚴重程度相關。RAAS激活對于短期維持循環穩態具 有關鍵作用。然而，RAAS的持久激活卻導致心臟功 能和心臟重構的進行性惡化、腎臟及其他器官損傷。（1）ACEI: ACEI是被公認是治療心衰的基石和首選藥物。隨機臨床試驗證實ACEI對慢性HFrEF患者發揮有益的臨床作用 ：⑥無癥狀的左心室收縮功能降低患 者同樣獲益于ACEI治療 ；⑦與其他慢性HFrEF治 療藥物如利尿劑、β受體阻滯劑聯用發揮協同作用。（2）ARB: 推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF 患者（Ⅰ類，A級）；對于因其他適應證已服用ARB 的患者，如果隨后發生HFrEF，可繼續使用ARB （Ⅱa類，A級）。（3）ARNI：代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉片，對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ類，B級）。患者由服用ACEI/ARB轉為 ARNI前血壓需穩定，并于停用ACEI 36 h后才可開 始應用ARNI，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯用會增 加血管性水腫的風險。由于ARNI與ACEI合用時存在血 管性水腫的潛在風險，因此禁止兩藥合用 ；因本品 具有拮抗AngⅡ受體的活性，故不應與ARB合用。病情相對穩定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。推薦應用選擇性β1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及非選擇性α1/β1/β2受體阻滯劑卡維地洛。起始劑量要小，每隔2～4周可使劑量加倍，逐漸達到目標劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min的劑量為β受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受劑量。中國人群個體差異很大，因此β受體阻滯 劑的治療宜個體化。醛固酮受體拮抗劑則具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，從而發揮心血管保護作用，降低慢性心衰患者病死率。適用于LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ類，A級）；AMI后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ類，B級）。螺內酯：初始劑量為10～20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標劑量為20～40mg，1次/d，常用劑量為20mg，1次/d。竇性心律的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級HFrEF患者，LVEF≤35%，合并下列情況之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min（Ⅱa類，B級）；②心率≥70次/min，對β受體阻滯劑不能耐受或禁忌者（Ⅱa類，C級）。適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑仍持續有癥狀的HFrEF患者（Ⅱa類，B級）。地高辛0.125～0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可給予0.125mg，1次/d或隔日1次，應監測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9μg/L。 本次新發布的指南，創造性地擴增了心衰的中醫藥治療，并收錄了相關中成藥，成為新指南的最大亮點之一。雖然，慢性心衰在現代醫學中被分為A、B、C、D 4期，但新指南認為，麝香保心丸可用于心衰的全程治療。麝香保心丸來源于我國第一部成方藥典——宋代著名方書《太平惠民和劑局方》，由人工麝香、蘇合香、人參、人工牛黃、肉桂、蟾蜍、冰皮7味中藥組成，全方以溫為補，以補為輔，通補兼施，具有芳香溫通、益氣強心的功效。A期（前心衰階段）運用，可減少心衰的危險因素，防止心衰的發生；B期（前臨床心衰階段）運用，可防止或逆轉心室重構；C期（臨床心衰階段）、D期（終末期）運用，可改善患者的心功能，提高活動耐量，改善長期預后，為慢性心衰患者的治療提供新的選擇。除得到《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》推薦外，麝香保心丸還得到《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[2]、《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[3]的大力推薦，值得臨床重視和應用。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
