你知道嗎，大約每三位癌癥患者中就有一位患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。對于不少癌癥患者來說，治療期間的骨痛都如同像是噩夢般的存在。 近日肺友會365“一醫(yī)一會”直播間有請到同濟大學附屬東方醫(yī)院腫瘤科的張雪梅主任來為大家講解“癌癥骨痛的治療策略”。 獲取更多名醫(yī)直播，關(guān)注下方公眾號即可。 什么叫疼痛？疼痛是怎么產(chǎn)生的？ WHO定義：疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。 通俗來講就是人體的某一個器官組織不舒服引起的自我感覺。這個定義就能很好地解釋為什么臨床上兩個患者產(chǎn)生了非常相似的骨轉(zhuǎn)移癥狀，一個患者能耐受，另一個卻無法耐受，因為其實疼痛根本上就是患者自己的感覺體驗，所以就算同樣的癥狀發(fā)生在不同患者的身上，疼痛的感受也是不盡相同的。
研究表明，臨床上近50%-90%的骨轉(zhuǎn)移癌患者會感受到劇烈疼痛。癌性骨痛的早期多呈間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間疼痛更明顯，運動勞累后可加劇，常伴有痛覺過敏。
患者一定要明確一點，只要出現(xiàn)了疼痛癥狀就必須要及早控制，越早控制效果越好，避免出現(xiàn)神經(jīng)敏化，長時間的疼痛容易導致患者產(chǎn)生慢性的疼痛記憶，最后發(fā)展成難治性疼痛。
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骨痛的治療策略
一、手術(shù)治療—椎體成形術(shù)（PVP）
手術(shù)治療一般情況下不作為治療首選。
止痛機理：椎體固定作用、神經(jīng)末梢毀損及骨水泥的抗腫瘤作用
優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，止痛起效快
不足：相鄰椎體骨折、骨痛復發(fā)
適應證：常規(guī)內(nèi)科止痛無效的椎體轉(zhuǎn)移骨痛（無論是否合并壓縮性骨折）
禁忌證：椎管狹窄、神經(jīng)根性疼痛、椎體后壁破壞、感染、凝血障礙等
二、放療治療和放射性核素治療
（1）放療
外放療被認為是治療局灶性骨轉(zhuǎn)移疼痛的標準治療方法，有效率可達50~90%。
作用機理：放射線抑制或殺傷腫瘤細胞阻止骨質(zhì)破壞，提高成骨細胞活性，增加膠原蛋白合成形成新骨。
優(yōu)勢：相對來說對于周圍臟器的損傷程度低，同時能獲得比較好的骨治療結(jié)果
（2）放射性核素治療
止痛機制：直接抑制成骨細胞從而減少引起疼痛的細胞遞質(zhì)的釋放，并非是對腫瘤的直接作用
優(yōu)勢：對全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或其他治療沒有反應的骨轉(zhuǎn)移疼痛有效率達75%
不足：存在很多不良反應，骨髓抑制作用時間長且嚴重，會影響到患者后續(xù)治療
三、藥物治療
止痛藥物是癌性骨痛的一線治療。
（1）非甾體抗炎藥（NSAID）類
骨轉(zhuǎn)移大多存在炎性反應，非甾體抗炎藥（NSAID）具有抗炎、抗過敏、抗休克的作用，是緩解癌性骨痛的基礎藥物。非甾體抗炎藥對癌性骨痛療效確切，目前暫時缺乏明確的資料支持比較哪一種非甾體抗炎藥效果更好、副作用更小、更安全。但在臨床上，由于非甾體抗炎藥類止痛藥對于人體消化道的損傷明顯，所以應用并不是太廣。
（2）阿片類、抗驚厥藥、抗抑郁藥
阿片類藥物
阿片類藥物對神經(jīng)病理性疼痛（癌痛、骨痛等)的治療效果是比較好的，在臨床上需要搭配抗驚厥藥、抗抑郁藥輔助使用。
對于阿片類藥物，臨床中經(jīng)常聽到患者問醫(yī)生“我是不是疼到最后要用嗎啡了？”，的確，嗎啡（美施康定等）應該是阿片類藥物中大家最為熟悉的一種。
除嗎啡以外，最近幾年臨床中使用較多的還有羥考酮（奧施康定等）和芬太尼（多瑞吉等），羥考酮對與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的kappa受體的作用有效率優(yōu)于其它產(chǎn)品，芬太尼主要適合不能口服也不能肛塞的患者。美沙酮和派替定的應用在近幾年相對較少。
抗驚厥藥
目前已用于臨床的藥物加巴噴丁、普瑞巴林等，通過阻斷NMDA受體、阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道、減少興奮性氨基酸(谷氨酸)的釋放從而減少痛覺過敏情況的產(chǎn)生。抗驚厥藥中最經(jīng)典的卡馬西平，通過增加TRPV1上鈉通道的失活率從而穩(wěn)定過度興奮的神經(jīng)細胞膜，減少突觸對興奮沖動的傳遞從而達到作用效果，最適合作用于三叉神經(jīng)痛。
三環(huán)類抗抑郁藥
藥理作用：5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能讓人情緒愉悅。抗抑郁藥可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，增加突觸間隙中5-羥色胺的含量。
常用藥物：阿米替林、多慮平、去甲替林等
（3）破骨細胞抑制劑（雙膦酸鹽BPs）
雙膦酸鹽對腫瘤細胞和破骨細胞均有促進凋亡、抑制增殖作用，達到減輕骨痛，預防骨相關(guān)事件的作用。
（4）RANKL單抗（Denosumab地舒單抗)
Denosumab在前列腺及乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中作用優(yōu)于唑來膦酸，在其它實體腫瘤不劣于唑來膦酸，常作為唑來膦酸的補充藥物。
（5）糖皮質(zhì)激素類
一般用于嚴重疼痛、無法忍受的患者。在骨轉(zhuǎn)移導致脊髓壓迫時，糖皮質(zhì)激素應盡可能在診斷后24小時內(nèi)給藥。放療同時給予地塞米松可減少疼痛“閃耀”（瞬間劇烈疼痛）的發(fā)生。
作用機理：抑制傷害感受性或炎性細胞因子的合成
（6）其他藥物
神經(jīng)破壞藥：乙醇、酚甘油等，可通過化學性阻斷神經(jīng)的異常沖動傳導來達到治療骨痛目的。
除了上述所說，還有一些藥物正處于研究中，如骨保護素、內(nèi)皮素受體阻斷劑、煙堿受體激動劑、緩激肽阻斷劑生長因子抑制劑等。
結(jié)語
癌性骨痛是一種機制獨特而復雜的慢性疾病，三分之一的癌癥患者在治療期間都會感受到骨痛，其實骨痛會伴隨很多患者很久甚至是一直到生命的終點。
雖然隨著醫(yī)療條件進步，隨著原發(fā)病治療技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)階段已經(jīng)有更多手段供患者選擇去緩解自身疼痛。但是實話說，這條路還很長，任重而道遠，現(xiàn)在還是很多患者經(jīng)治療后骨痛依舊無法很好緩解。希望日后能有更加深入研究其關(guān)鍵的分子機制為治療提供新的靶點，開發(fā)既能緩解疼痛又能治療骨轉(zhuǎn)移的藥物。
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