妊娠劇吐
1.定義：妊娠早期孕婦出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應(yīng)，于妊娠12周前后逐漸減輕并消失。少數(shù)孕婦反應(yīng)嚴(yán)重，惡心嘔吐頻繁，不能進(jìn)食，導(dǎo)致體液、電解質(zhì)代謝紊亂，甚至威脅孕婦生命，稱妊娠劇吐，中醫(yī)稱“惡阻”、“子病”、“病兒”、“阻病”。
2.病因：HCG、精神因素、社會(huì)因素。
臨床表現(xiàn)及診斷：尿酮體是診斷妊娠劇吐引起的代謝性酸中毒的重要指標(biāo)。
西醫(yī)治療：維生素B6、維生素C、維生素B1；補(bǔ)液糾酸及電解質(zhì)紊亂。每日補(bǔ)液量不少于3000ml，維持每天尿量≥1000ml以上。
終止妊娠指征：持續(xù)黃疸；持續(xù)蛋白尿；體溫升高，持續(xù)在38℃以上；心動(dòng)過速（ ≥120次/分）；伴發(fā)Wernicke腦病等，危及孕婦生命。
中醫(yī)主要病機(jī)：沖氣上逆，胃失和降。
分型論治：
脾胃虛弱–健脾和胃，降逆止嘔-香砂六君子湯
肝胃不和–清肝和胃，降逆止嘔-橘皮竹茹湯加味
痰濕阻滯–化痰除濕，降逆止嘔-小半夏加茯苓湯加味
氣陰兩虧–益氣養(yǎng)陰,和胃止嘔-生脈散合增液湯
【習(xí)題】
妊娠劇吐的中醫(yī)總病機(jī)是
A.沖氣上逆，胃失和降
B.痰濁上擾，胃失和降
C.肝胃不和，胃失和降
D.脾氣虛弱，胃失和降
E.陰血下注，陽氣偏亢
[答疑編號(hào)501085100101：針對(duì)該題提問]『正確答案』A
流產(chǎn)
概念：流產(chǎn)是指妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。發(fā)生在妊娠12周前者，稱為早期流產(chǎn)；發(fā)生于妊娠12～28周，為晚期流產(chǎn)。
中醫(yī)概念：妊娠12周以內(nèi)，胎兒自然殞墮者，稱小產(chǎn)；妊娠1個(gè)月，不知其已受孕而傷墮者，稱暗產(chǎn)。
流產(chǎn)的類型及臨床表現(xiàn)
類型 癥狀 宮口 子宮 妊娠物
先兆流產(chǎn) 妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道流血或/和下腹疼痛 未開 與停經(jīng)月份相符 未排出
難免流產(chǎn) 陰道流血增多，或陣發(fā)性腹痛加劇 已擴(kuò)張 與停經(jīng)月份相符或略小 胚胎組織或胎囊阻塞宮口
不全流產(chǎn) 流血持續(xù)不止，甚至流血過多而發(fā)生休克。 已擴(kuò)張 小于停經(jīng)月份 妊娠物已部分排出
完全流產(chǎn) 陰道流血停止，腹痛消失 已關(guān)閉 接近正常 妊娠物已全部排出
診斷：見前表。
鑒別診斷：與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、子宮肌瘤。
西醫(yī)治療：一旦發(fā)生流產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼?div style="height:15px;">
1.先兆流產(chǎn)
臥床休息，禁止性生活。黃體功能不全的患者，可肌肉注射黃體酮及絨促性素，也可口服維生素E。
2.難免流產(chǎn)：一旦診斷明確，應(yīng)盡早使胚胎、胎盤組織完全排出。原則上在輸液（輸血）情況下進(jìn)行清宮，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用縮宮素。
3.不全流產(chǎn)：診斷明確后及時(shí)行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮內(nèi)殘留組織。必要時(shí)補(bǔ)液、輸血，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染；刮出物送病理檢查。
4.完全流產(chǎn)：診斷明確后，無感染征象。一般不需特殊處理。
5.稽留流產(chǎn)：診斷確定，應(yīng)盡早排空子宮。術(shù)前應(yīng)測(cè)定纖維蛋白原.出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。
6.習(xí)慣性流產(chǎn)：應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，找出原因，以便針對(duì)病因治療。確診妊娠后應(yīng)繼續(xù)治療直至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)月份。
7.流產(chǎn)感染：流血不多，應(yīng)用抗生素2～3日，待控制感染后再刮宮。
胎漏：妊娠期陰道少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏。
胎動(dòng)不安：妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者稱為胎動(dòng)不安。
滑胎：墮胎或小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，又稱“屢孕屢墮”、“數(shù)墮胎”
病機(jī)：
1.胎元因素：胎元不固，或胎元有缺陷，不能成實(shí)而殞墮。
2.母體因素：腎虛胎失所系；脾虛化源不足，不能載胎養(yǎng)胎；陽盛血熱、陰虛內(nèi)熱等熱傷沖任、擾動(dòng)胎元；宿有癥瘕占據(jù)子宮，或由于跌仆外傷導(dǎo)致氣血不調(diào)，瘀阻子宮、沖任，使胎元失養(yǎng)。
1.先兆流產(chǎn)
腎虛-補(bǔ)腎健脾，益氣安胎-壽胎丸
氣血虛弱-益氣養(yǎng)血，固腎安胎-胎元飲
血熱-滋陰清熱、養(yǎng)血安胎-保陰煎
血瘀-祛瘀消癥，固沖安胎-桂枝茯苓丸合壽胎丸
外傷-益氣養(yǎng)血，固腎安胎-圣愈湯
2.難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)
胎動(dòng)欲墮-祛瘀下胎-脫花煎加味
胎墮不全-活血祛瘀，佐以益氣-生化湯
血虛氣脫-益氣固表-人參黃芪湯
3.習(xí)慣性流產(chǎn)
腎氣虧虛-補(bǔ)腎益氣，固攝沖任-補(bǔ)腎固沖丸
氣血虛弱-益氣養(yǎng)血，固沖安胎-泰山磐石散
陰虛血熱-滋陰清熱，涼血安胎-加減一陰煎
4.流產(chǎn)感染-清熱解毒，活血化瘀-五味消毒飲合牡丹皮
異位妊娠
1.定義：受精卵在宮腔以外的部位著床稱為“異位妊娠”，又稱“宮外孕”。
2.分類：按照種植部位分類。
3.病因病理：
病因：輸卵管炎癥、手術(shù)史、發(fā)育不良或功能異常、輔助生育技術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器、其他（子宮內(nèi)膜異位癥等）
病理：輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠、子宮增大。
臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道出血、暈厥與休克、盆腔包塊；貧血貌、腹部檢查、盆腔檢查。
實(shí)驗(yàn)室檢查：HCG、B超、陰道后穹窿穿刺、子宮內(nèi)膜病理檢查、腹腔鏡檢查。
鑒別診斷：與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。
處理原則及方法：
1.非手術(shù)治療指征：早期未破裂型，血β-HCG＜2000U/L；無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm ；患者要求保留生育能力者。在有輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行。
藥物治療：甲氨蝶呤及中醫(yī)治療（以活血化瘀為主）
未破損型-活血化瘀，消癥殺胚-宮外孕2號(hào)方
不穩(wěn)定型-活血祛瘀-宮外孕1號(hào)方加味
包塊型-活血化瘀，消癥散結(jié)-宮外孕2號(hào)方
休克型-回陽救脫，活血祛瘀-生脈散合宮外孕1號(hào)方
手術(shù)治療適應(yīng)癥：生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血者；診斷不明確者；血β-HCG值高或附件包塊大者；期待療法或藥物治療禁忌癥者；隨診不可靠者。
手術(shù)方式：根治手術(shù)、保守性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)
期待療法適應(yīng)癥：腹痛輕、出血少；隨診可靠；血β-HCG＜1000U/L，并持續(xù)下降；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；附件包塊＜3cm或未探及；無腹腔內(nèi)出血。
【習(xí)題】
下列哪項(xiàng)對(duì)已破損期異位妊娠有重要診斷意義
A.有停經(jīng)史
B.下腹疼痛劇烈
C.尿妊娠試驗(yàn)陽性
D.血色素下降
E.后穹窿穿刺抽出不凝血
[答疑編號(hào)501085100102：針對(duì)該題提問]『正確答案』E
妊娠期高血壓疾病
病理生理變化：
基本病變：全身小動(dòng)脈痙攣。
小動(dòng)脈廣泛性痙攣，造成管腔狹窄，周圍循環(huán)阻力增大，血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲漏，出現(xiàn)血壓升高，蛋白尿，水腫，以及子宮胎盤灌注不足等。
臨床表現(xiàn)：高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎衰竭。
診斷與鑒別診斷：與妊娠合并慢性腎炎、癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。
西醫(yī)治療：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓
終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時(shí)仍不滿意；胎齡≥34周者；孕34周前，胎盤功能減退時(shí)，胎兒已成熟；子癇前期孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松促胎兒成熟；子癇控制后2小時(shí)，可考慮終止妊娠。
終止妊娠方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。
子癇的治療：控制抽搐、防止受傷、嚴(yán)密觀察病情變化。
子腫 、子暈、子癇
脾虛-健脾滲濕，行水消腫-白術(shù)散
腎虛-溫腎扶陽，化氣行水-真武湯
氣滯-理氣行滯，除濕消腫-正氣天香散
陰虛肝旺-滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽-杞菊地黃丸
脾虛肝旺-健脾利濕，平肝潛陽-半夏白術(shù)天麻湯
肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)-滋陰清熱，平肝熄風(fēng)- 羚角鉤藤湯
痰火上擾-清熱豁痰，熄風(fēng)開竅-牛黃清心丸加味
胎兒生長受限
1.定義：孕37周后，新生兒出生體重小于2500g；或低于同孕齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)；是圍生期的重要并發(fā)癥。中醫(yī)稱為“胎萎不長”、“妊娠胎萎燥”、“胎弱癥”。
2.病因：
母體：營養(yǎng)因素、妊娠合并癥和并發(fā)癥、其他。
胎兒：染色體異常、內(nèi)分泌異常、多胎妊娠。
胎盤、臍帶因素：胎盤病變，臍帶因素等。
危害（過）：
內(nèi)因性均稱型FGR：圍生兒病死率高，多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙。
外因性不均稱型FGR：易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窒息，產(chǎn)后易發(fā)生新生兒低血糖。
外因性均稱型FGR：為上述兩種的混合型，新生兒常有明顯的生長與智力障礙。
診斷：
病史；測(cè)量宮高、腹圍、體重，推測(cè)胎兒大小
胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm）-3×（月份+1），指數(shù)在±3之間為正常，小于-3提示有FGR的可能。
鑒別診斷：與死胎鑒別。
胎頭雙頂徑：每周平均增長，正常孕早期為3.6～4.0mm，孕中期為2.4～2.8mm，孕晚期為2.0mm；或每4周增長＜6.0mm；妊娠晚期雙頂徑增長值每周＜1.7mm，應(yīng)考慮有FGR的可能。
頭圍、腹圍比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，應(yīng)考慮FGR。
羊水量與胎盤成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水減少、胎盤老化的B超圖像。
妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值：≤3為正常值， S/D升高時(shí)提示FGR。
胎動(dòng)計(jì)數(shù)：12小時(shí)內(nèi)少于10次或每小時(shí)少于3次，表示胎兒缺氧或胎盤功能不足。
無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）及宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）： NST有反應(yīng)者表示胎兒及胎盤功能良好；無反應(yīng)者表示胎兒情況不佳或胎盤功能不足，需做CST，出現(xiàn)胎心率遲發(fā)減速者表示胎兒缺氧。
胎兒生物物理評(píng)分（BPS）：胎兒呼吸、肢體及軀干活動(dòng)、胎兒張力、胎心反應(yīng)性及羊水量5項(xiàng)，各項(xiàng)正常評(píng)2分，異常者評(píng)0分。
西醫(yī)治療：越早越好，早于32周療效較好，孕36周后療效差。
1.孕期治療：左側(cè)臥位，氧療，全面補(bǔ)充營養(yǎng)，藥物治療（沙丁胺醇、硫酸鎂、疏通微循環(huán)）。
2.繼續(xù)妊娠指征：宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤功能正常；胎兒未足月；孕婦無合并癥及并發(fā)癥。
3.終止妊娠的指征：治療后FGR無好轉(zhuǎn)，電子監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4～6分；治療中發(fā)現(xiàn)羊水逐漸減少，胎兒停止生長3周以上，孕婦自覺胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒宮內(nèi)缺氧，無論胎兒成熟與否均應(yīng)終止妊娠；妊娠合并癥、并發(fā)癥治療中病情加重；若胎兒未成熟，但有存活能力者，應(yīng)在終止妊娠前2日肌注地塞米松，每日3次，每次5 mg，或經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促胎兒肺成熟。
前置胎盤
定義：妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。
臨床表現(xiàn)：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血，嚴(yán)重者可致休克，還能導(dǎo)致胎兒缺氧、窘迫，甚至死亡。常并發(fā)胎位異常。
診斷：臨床表現(xiàn)、B超、經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤附著部位。
處理原則：止血及糾正貧血，絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)靜，平滑肌松弛劑。
危害：為妊娠晚期出血主要原因之一，如處理不當(dāng)，可危及母兒生命安全。
終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)。陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤且胎兒為頭位者，或在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好。
胎盤早剝
定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。
診斷：臨床表現(xiàn)（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）、貧血程度及凝血功能檢查。B超胎盤邊緣異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。
處理原則：以控制出血、搶救休克、治療并發(fā)癥為主。懷疑胎盤早剝應(yīng)立即住院。如內(nèi)、外出血增多，或出現(xiàn)胎兒窘迫，或胎兒已成熟者應(yīng)立即終止妊娠。
中醫(yī)治療以止血安胎、理氣止痛為原則。如出血多、胎殞難留，當(dāng)及時(shí)去胎益母。
高危妊娠
定義：妊娠期母嬰有某種病理因素或某種致病因素，可能危害母嬰健康與生命，或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。
實(shí)驗(yàn)室檢查
體重增長：整個(gè)孕期母親體重增長12公斤左右。
宮高：一般認(rèn)為，宮高在30cm以上提示胎兒已成熟。孕40周時(shí)為32±2cm。若此時(shí)宮高在28cm以下，應(yīng)考慮胎兒生長受限或羊水過少。在35cm以上，應(yīng)考慮宮內(nèi)生長發(fā)育過速、雙胎或羊水過多。
腹圍：孕16～42周，腹圍增長在21cm左右。
胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高（cm）-3X（月份+1），指數(shù)在±3之間為正常，小于-3可考慮FGR、羊水過多等，大于+3提示胎兒發(fā)育過速、羊水過多或多胎。
超聲：用雙頂徑的大小及增長來估計(jì)妊娠周數(shù)和胎兒發(fā)育。胎兒成熟指標(biāo)通常為雙頂徑為8.5cm。
胎盤功能檢查
雌三醇測(cè)定、血清胎盤泌乳素的測(cè)定、尿雌激素/肌酐比值（E/C）
B超檢查羊水量、觀察胎盤成熟度
胎兒成熟度的檢查：
胎齡
胎兒體重
B超胎兒雙頂徑大于8.5cm，胎盤Ⅲ級(jí)提示胎兒成熟，。
胎兒臟器成熟：羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值大于2，提示胎肺已成熟；羊水肌酐值至37周≥176.8umol/L（2mg/ml），提示胎兒腎臟成熟；妊娠35周后肝臟成熟，羊水中膽紅素測(cè)定⊿OD450小于0.04；羊水中脂肪細(xì)胞占脫落細(xì)胞總數(shù)的10%或大于10%，表示胎兒皮膚成熟。
胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷：
AFP增高，提示胎兒患開放性神經(jīng)管缺陷病。
胎兒宮內(nèi)安危情況的判斷：
胎動(dòng)監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖
診斷：
病史：年齡≥35歲或≤16歲；有重復(fù)流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)，或有胎死腹中，新生兒死亡者；曾有巨大兒或早產(chǎn)、低體重兒；有妊娠期高血壓疾病史、因妊娠合并癥終止妊娠史、產(chǎn)傷史、手術(shù)產(chǎn)史者；不孕癥經(jīng)治愈而孕者，合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、生殖器畸形者；合并有高血壓病、腎臟疾病、心臟疾病、糖尿病、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、嚴(yán)重貧血及其他內(nèi)分泌疾病者；有家族遺傳病或曾患結(jié)核、佝僂病者；早期妊娠期間服用過多特殊藥物，或接受過X線檢查者。
臨床檢查：
孕婦身高不足140cm；體重不足40kg或大于85kg者；血壓130/90 mmHg以上為異常，或較基礎(chǔ)壓比較，上升30/15 mmHg為異常；骨盆測(cè)量棘間徑小于22cm、髂棘間徑小于26cm、骶恥外徑小于18cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm均為異常。子宮大小與妊娠月份相符；估計(jì)胎兒體重≥4000g或≤2500g時(shí)均應(yīng)注意。
處理原則
孕期處理：胎齡已達(dá)36周以上，胎盤功能成熟，可以終止妊娠前用地塞米松4～5mg肌注，每日3次，連續(xù)2日，以促胎肺成熟。
