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腦血管疾病
一、缺血性腦卒中（腦梗死）
危險因素和機制
1、動脈粥樣硬化（腦梗死最常見的病因）
2、心源性栓塞
3、小動脈硬化
4、其他如動脈夾層、動脈炎、先天性血管畸形
分型
1、大動脈粥樣硬化型腦梗死（腦血栓）：動脈粥樣硬化是根本病因
2、心源性腦栓塞：房顫是最常見的病因，腦栓塞的栓子通常來源于心房、心室壁血栓及心臟瓣膜贅生物
3、小動脈閉塞型腦梗死：小動脈硬化
臨床表現
1、大腦前動脈：對側下肢運動和感覺障礙，累及優勢半球有運動性失語
2、大腦中動脈：三偏征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）
3、大腦后動脈：對側同向或象限性偏盲；一過性輕偏癱；錐體外系損害
4、基底動脈：意識障礙、四肢癱瘓、延髓麻痹
診斷
鑒別診斷
1、缺血性腦卒中=老年多見＋多種血管性危險因素＋急性發病＋以偏側運動、感覺、語言障礙為主要癥狀＋腦CT和MRI檢查
2、鑒別：其他腦血管病、顱內占位性病變
急性期治療與預防
1、治療：
（1）血管再通治療
（2）抗血小板聚集治療
（3）治療腦水腫和顱內壓增高
（4）注意體位及保持呼吸道通暢
2、二級預防：
（1）非心源性：早期開展他汀治療
（2）心源性：抗凝治療
二、短暫性腦缺血發作（助理醫師不要求）
病因
微血栓形成、血流動力學改變
臨床表現
1、一般特點：血流動力學改變導致的TIA,因每次發作缺血部位基本相同,而臨床表現相似或刻板;微栓塞導致的TIA,因每次發作受累的血管和部位有所不同,而臨床表現多變
2、一過性意識障礙一般在1h內完全恢復，最長不超過24小時
3、頸內動脈：最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現同向性偏盲等
4、椎-基底動脈：最常見表現是眩暈、平衡障礙、眼球運動異常和復視
診斷
短暫性腦缺血發作=一過性意識障礙＋1h內自行恢復＋任何檢查（-）
治療
1、非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療：阿司匹林
2、心源性栓塞性TIA推薦抗凝治療：肝素、華法林
3、擴容治療:糾正低灌注,適用于血流動力型TIA
三、腦出血
病因、發病機制
1、最常見的病因：高血壓病合并細小動脈硬化
2、最容易發生的部位：基底節
3、最容易受累的血管：大腦中動脈的豆紋動脈
4、誘因：情緒激動
臨床表現
昏迷、頭痛、嘔吐、偏癱、瞳孔大小改變
檢查
診斷及首選：顱腦CT
診斷
腦出血=激動中發病＋突發感覺、運動障礙＋腦CT檢查高密度影
急性期治療
1、保持安靜、平穩，就近治療，降低顱內壓、降低血壓、積極控制腦水腫
2、體位：頭保持30°斜平臥，昏迷患者頭偏向一側
手術
適應證
1、首選藥物：甘露醇
2、嚴重腦出血危及患者生命時內科治療無效，首選手術治療
3、手術指征為：
（1）殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml
（2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水
（3）嚴重腦室出血
（4）合并腦血管畸形、動脈瘤等血管病變
四、蛛網膜下腔出血
病因
顱內動脈瘤（最常見）；血管畸形；動脈瘤好發于腦底Willis動脈環
臨床表現
1、突然發病
2、劇烈頭痛、惡心嘔吐
3、頸項強直、腦膜刺激征陽性
4、腦脊液均勻血性，大量新鮮紅細胞、蛋白增多，壓力升高
檢查
1、首選：頭顱CT
2、明確有無動脈瘤：CT 血管成像和DSA（數字減影血管造影）
診斷
蛛網膜下腔出血=劇烈頭痛＋腦膜刺激征陽性＋血性腦脊液＋頭部CT示高密度影
治療
1、一般處理：保持生命穩定、降低高顱壓、避免用力和情緒波動；保持水、電解質平衡
2、絕對臥床休息4-6周
3、應用止血藥物如氨甲苯酸
4、調控血壓：選用尼卡地平、拉貝洛爾；不選硝普鈉（有升高顱內壓的不良反應）
5、防治腦血管痙攣：應用尼莫地平
6、合并腦積水處理：腦脊液分流術
腦疝（助理醫師不要求）
分類
1、顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝
2、小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝
3、扣帶回疝或大腦鐮下疝
常見病因
1、各種顱內血腫
2、大面積腦梗死
3、顱內血腫
4、顱內膿腫、顱內寄生蟲病及各種肉芽腫性變
5、醫源性損傷
治療
首選20％甘露醇快速靜脈輸注
一、小腦幕切跡疝
解剖
顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔，中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰，發自大腦腳內側的動眼神經越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側壁直至眶上裂；
病理
內容物：顳葉鉤回
壓迫組織：動眼神經
臨床表現
1、顱內壓增高癥狀
2、瞳孔改變：病側縮小→病側散大→雙側瞳孔散大
3、病變對側肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性
4、意識改變：嗜睡、淺昏迷、深昏迷
5、生命體征紊亂
診斷
小腦幕切跡疝=顱內壓增高＋頭痛、嘔吐、視乳頭水腫＋瞳孔改變
治療
首選藥物：甘露醇，禁用：腰穿
最有效治療：手術治療，若不能手術治療，可以行側腦室外引流術
二、枕骨大孔疝
解剖
顱腔與脊髓腔相連處的出口成枕骨大孔
病理
內容物：小腦扁桃體
壓迫組織：延髓
臨床表現
1、顱壓增高、劇烈頭痛
2、頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位
3、生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現晚
4、瞳孔可忽大忽小
診斷
枕骨大孔疝=顱壓增高、劇烈頭痛＋生命體征紊亂出現較早
治療
立即手術治療，去除病因，若不能手術治療，可以行側腦室外引流術
帕金森病（助理醫師不要求）
發病機制
1、年齡老化
2、遺傳因素
3、環境因素
4、其他如腦外傷、吸煙、飲咖啡等可增加危險性
病理
又名震顫麻痹，以黑質多巴胺變性壞死和路易小體形成為主
生化
由于帕金森病患者的黑質多巴胺能神經元顯著變性丟失,黑質-紋狀體多巴胺能通路變性,紋狀體多巴胺遞質水平顯著降低,降至70%~80%以上時則出現臨床癥狀
臨床表現
1、運動癥狀：常始于一側上肢,逐漸累及同側下肢,再波及對側上肢及下肢,呈“N”型進展
(1）靜止性震顫:常為首發癥狀,隨意運動時減輕或停止,緊張或激動時加劇,入睡后消失。
典型表現是拇指與示指呈“搓丸樣”動作
(2）肌強直:鉛管樣強直；齒輪樣強直
(3）運動遲緩；體檢見“面具臉”；書寫字體越寫越小,呈現“小字征”
(4）姿勢步態障礙:有時行走中全身僵住,不能動彈,稱為“凍結”現象。有時邁步后,以極小的步伐越走越快,不能及時止步,稱為前沖步態或慌張步態
2、感覺障礙：早期可出現嗅覺減退或睡眠障礙。可有不寧腿綜合征
診斷
帕金森病=中老年人＋靜止性震顫＋面具臉＋寫小征
治療
1、原則：初期多單藥治療，也可以優化小劑量多種藥物聯合應用
2、早期帕金森病治療：
（1）65歲以前，無智能減退——非麥角類DR激動劑（普拉克索）、MAO-B抑制劑、金剛烷胺、復發左旋多巴等
（2）65歲以上患者，或伴智能減退——首選復方左旋多巴（“開關”現象），盡量不應用抗膽堿能藥物（苯海索）
3、常用藥物：
（1）抗膽堿能藥物：鹽酸苯海索；適用于震顫明顯且年輕患者,老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用
（2）復方左旋多巴(芐絲冊左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):是治療本病最基本、最有效的藥物
（3）DR激動劑:目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物,尤其用于早發型患者
阿爾茨海默病（助理醫師不要求）
病因
可能與家族史、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等有關
發病機制
β-淀粉樣蛋白瀑布假說 ：認為β-淀粉樣蛋白的生成與清除失衡是導致神經元變性和癡呆發生的起始事件
臨床表現
記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、執行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現
診斷
阿爾茨海默病=臨床表現＋腦影像學見腦萎縮+基因檢查
治療
1、生活護理：包括使用某些特定的器械等。有效的護理能延長患者的生命及改善患者的生活質量,并能防止摔傷、外出不歸等意外的發生
2、藥物治療：
(1）改善認知功能:
①乙酰膽堿酯酶抑制劑(AChEI):多奈哌齊
②NMDA受體拮抗劑:美金剛
(2）控制精神癥狀:抗抑郁藥物（5-HT再攝取抑制劑,如氟西汀）和抗精神病藥物（不典型抗精神病藥,如利培酮）
（3）藥物的使用原則是:
①低劑量起始
②緩慢增量
③增量間隔時間稍長
④盡量使用最小有效劑量
⑤治療個
體化;⑥注意藥物間的相互作用
偏頭痛
臨床表現
1、有先兆偏頭痛：
①前驅癥狀：頭部不適、煩躁、小便減少
②先兆：視覺先兆最常見
③搏動性頭痛
2、無先兆偏頭痛：最常見
①反復發作的一側或雙側額顳部疼痛
②常伴惡心、嘔吐、畏光及全身不適
診斷
1、有先兆偏頭痛診斷標準：
(1）符合(2)~(4)特征的至少2次發作
(2）至少出現以下一種完全可逆的先兆癥狀:
①視覺癥狀,包括陽性表現(如閃光、亮點或亮線)和(或)陰性表現(如視野缺損)
②感覺異常,包括陽性表現(如針刺感)和(或)陰性表現(如麻木)
③言語和(或)語言功能障礙
④運動癥狀
⑤腦干癥狀
⑥視網膜癥狀
(3）至少滿足以下2項:
①至少1個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘,和(或)至少2個先兆癥狀連續出現
②每個先兆癥狀持續5~60分鐘
③至少1個先兆癥狀是單側的
④頭痛伴隨先兆發生,或發生在先兆之后,間隔時間少于60分鐘
(4）不能歸因于其他疾病,且排除短暫性腦缺血發作
2、無先兆偏頭痛診斷標準：
（1）至少有5次發作符合第（2）-（4）項標準
（2）頭痛持續4-72h
（3）頭痛至少具備以下2條特征：
①單側性
②搏動性
③中度或重度
④上樓梯或其他類似的日常體力活動而加劇；
（4）期間至少具備下列1條：
①惡心和（或）嘔吐
②畏光和畏聲
治療
1、預防發作：控制情緒、飲食
2、藥物治療：
①較輕時阿司匹林、布洛芬等
②強烈偏頭痛用咖啡因、麥角胺
3、預防性用藥：
①β腎上腺素能受體阻滯劑（普萘洛爾）
②鈣離子拮抗劑（硝苯地平）
③抗癲癇藥（丙戊酸鈉）
④抗抑郁藥
⑤5-HT受體拮抗劑（苯噻啶）
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