《老师脱了内裤摸爆乳动漫》,95视频,精品国品一二三产品区别在线观看

作者：張子銀廣州中醫藥大學第一附屬醫院

在臨床麻醉過程中，想必大家會經常遇到拔管后患者煩躁不安，甚至起身打人，那面對這些危險的動作，我們不能一味給予鎮靜藥或捆綁等等，而是要分析原因，抓住主要矛盾，根據這些原因做一些預處理，也許會得到很好的結果，使患者舒適的度過圍術期，這也是我們麻醉醫生的必要工作。

（照片拍攝者：張靜）

下面就這個常遇到的問題，做一個完整的梳理，以其對大家臨床工作有一些啟發作用。首先看一例真實的病例，也許閱讀完本文之后，各位心中都有一個明確的答案。

患者，男性，52kg，156cm，63歲，于2021-05-08來本院診斷為喉癌，做了全喉根治性切除、伴頸淋巴結清掃+甲狀腺右葉+峽部切除+左葉部分切除術。這次因診斷左下肺占位，來做胸腔鏡下肺癌根治術。

麻醉過程：胸椎旁阻滯：患者俯臥位，在第四胸椎旁給予0.375%羅哌卡因20ml。誘導用藥：地塞米松10mg，利多卡因50mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚100mg，羅庫溴銨35mg，插管：8號單腔管+9號封堵器。維持：丙泊酚+瑞芬太尼。術中間斷給予芬太尼共計0.2mg，羅庫溴銨25mg，術畢前30min給予凱芬100mg，術畢前10min給予新斯的明2mg+阿托品1mg。手術時間09：45—13：01.補液量：平衡液1500ml。出血20ml，尿量150ml。患者到恢復室3分鐘左右可配合睜眼，呼吸已經恢復，但有些掙扎，遂拔除氣管導管，與患者可正常交流，但患者一直說想小便，再觀察15分鐘左右，意識完全清醒之后可耐受尿管刺激，隨后回病房。

下面首先了解一下正常的蘇醒：

蘇醒是指在手術結束時停止給予麻醉藥和輔助藥物后患者意識的逐漸恢復。大多數患者可從手術麻醉狀態平穩過渡到有完整保護性反射的清醒狀態[1]。患者在手術室蘇醒后，通常是在患者拔管后且在自主呼吸情況下氧合和通氣充足、血流動力學穩定，且可被喚醒以遵從簡單的口頭指令(如睜眼或握手)時，被轉送至PACU的。

大多數患者在拔管后大約15分鐘內意識恢復充分(即，清醒及知道周圍環境和身份)，在末次給予任何鎮靜劑、阿片類藥物或麻醉藥物后60分鐘內所有患者都應該有反應[2-4]。但恢復意識的時間因人而異，取決于：具體使用的麻醉和鎮痛藥，包括用法用量、持續時間和距離末次給藥的時間；手術類型及手術時間；患者術前的軀體和精神狀態。證據還表明，意識恢復和意識喪失是腦內具有不同機制的不同過程，而且意識恢復部分依賴外部和內部刺激[5-7]。

全麻蘇醒期常有短暫躁動。在麻醉蘇醒早期的譫妄階段，患者可能出現躁動、過度興奮、脫抑制、哭喊、煩躁和神志不清[8-11]。描述這一階段的術語有蘇醒期興奮、蘇醒期躁動和蘇醒期譫妄。這一術中蘇醒期階段往往非常短暫(幾分鐘)，而且通常在消除有害刺激(如氣管內導管)后快速消退。

重度躁動 — 蘇醒期間的患者可能會在全身麻醉的譫妄階段(第Ⅱ階段)發生躁動[12-15]。在手術室蘇醒期間，可有19%的成年患者發生這種短暫躁動，具體發生率取決于評估標準[13,15]。一些患者會極度躁動，伴有劇烈掙扎[16]。雖然這個階段通常極短(數分鐘)，但患者劇烈的掙扎可能會危及新縫合的傷口、骨科固定物、血管移植物、引流管或血管內導管，患者也有可能遭受挫傷、扭傷或角膜擦傷。此外，躁動患者的交感神經興奮可導致嚴重心動過速和高血壓。蘇醒期躁動一般主要是由ETT所致不良刺激引起，會在氣管拔管后立刻改善。若患者在拔管后依然躁動，那就應在離開手術室前進一步評估和治療。

常見原因包括：

●殘余麻醉藥或輔助藥引起的焦慮和脫抑制。

●未充分控制手術引起的疼痛或其他不適，如尿潴留、腸內脹氣、敷料過緊。

●呼吸困難和呼吸窘迫引起的驚恐。NMBA殘余效應的影響尤其大，其可導致肌無力，引起呼吸困難和不協調的拍打動作(可能類似于躁動)。

●低氧血癥或高碳酸血癥。

處理方法包括—對因治療，同時安慰患者并重新固定體位。某些患者可在離開手術室前接受藥物治療蘇醒期躁動，如給予小劑量阿片類藥物治療疼痛；或給予短效苯二氮卓類或氟哌啶醇治療無疼痛患者的嚴重焦慮和躁動[17]。但若懷疑躁動的原因是低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖或低血壓，不應給予鎮痛、抗焦慮或鎮靜等藥物。

表現為躁動、過度興奮、脫抑制、哭泣、煩躁不安和意識模糊的高反應性譫妄有時可能要在蘇醒一段時間后才變得明顯，或者術后早期經過初始治療但持續存在或反復發生。

評估和治療 — 蘇醒期活動過度型譫妄的其他原因包括：手術所致急性疼痛或其他不適(例如，膀胱膨脹)，或因殘留神經肌肉阻滯引起的呼吸困難和呼吸窘迫而驚恐。

蘇醒期譫妄和/或躁動的初始管理包括：

●安慰與再定向

●治療急性疼痛，然而因為阿片類藥物可能誘發譫妄，所以要密切監測每次給予阿片類藥物后的臨床作用[17,18]。如果非阿片類藥物和方法有效，應作為首選。

●處理其他不適(膀胱膨脹、低體溫)。

●進行實驗室檢查，以確定是否存在低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖或電解質紊亂。

●考慮某些麻醉藥的殘留效應，例如苯二氮卓類、阿片類、東莨菪堿或苯海拉明。

·右美托咪定–部分研究表明，術中給予右美托咪定可以減少或減輕活動過度型型譫妄[19-23]。2022年一篇meta分析納入了關于非心臟、非神經系統手術患者的隨機試驗(2676例患者；33項研究)，結果發現與安慰劑組相比，術中使用右美托咪定組蘇醒期躁動發生率降低(RR 0.38，95%CI 0.29-0.52)[23]。此外，右美托咪定組中有臨床意義的疼痛(RR 0.50，95%CI 0.32-0.80)、惡心和嘔吐(RR 0.54，95%CI 0.33-0.86)、寒戰(RR 0.24，95%CI 0.12-0.49)和咳嗽(RR 0.69，95%CI 0.61-0.79)發生率均較低。然而，右美托咪定組更可能出現PACU低血壓(RR 5.39，95%CI 1.12-5.89)[23]。另外，右美托咪定組拔管時間略微延后(均數差值為1分鐘，95%CI 0.32-1.68分鐘)，但出PACU的時間沒有延后。我們不常規使用右美托咪定來盡量減少蘇醒期躁動，因為低血壓風險增加、蘇醒時間略微延后，但在氣道或其他手術時我們可能選擇該藥以盡量減少術后咳嗽。

·氯胺酮–雖然氯胺酮的致精神病性副作用可能表現為蘇醒期譫妄(例如，幻覺、夢魘、生動夢境)，但該現象不一定存在[24-28]。我們不會在術前常規使用苯二氮卓類藥物，因為這是恢復室出現蘇醒期譫妄的危險因素[29]。

●考慮術前物質濫用(如酒精、苯丙胺、可卡因、大麻類物質)。如果懷疑這種情況，毒理學篩查可以提供有用的信息。

●考慮其他藥物中毒，包括可以引起5-羥色胺綜合征的藥物。

對于重度躁動的PACU患者，在治療可逆的譫妄原因后，如果改變注意焦點和再定向失敗，可給予小劑量的氟哌啶醇(如0.5-2mg)，而且可重復給予該劑量(總劑量最多約5mg)。由于氟哌啶醇不會使譫妄總體病程惡化，我們傾向使用該藥而不是苯二氮卓類藥物來鎮靜對自己或他人構成危險的重度躁動患者。

然而，不推薦預防性使用氟哌啶醇來預防譫妄。Beers標準將抗精神病藥列為老年人應避免使用的藥物。一項多中心研究將70歲以上的內科和外科患者隨機分至氟哌啶醇或安慰劑，這些患者均還接受預防譫妄的非藥物策略[30]。譫妄發生率、持續時間或嚴重程度都沒有差異。同樣，其他抗精神病藥(典型或非典型)沒有改變普通內科或術后危重癥患者的譫妄發生率、持續時間或嚴重程度，而且可能帶來危害[31-33]。

如果譫妄嚴重且持續存在，則需請神經科會診，急性顱內事件(如腦卒中)是其罕見原因。持續數小時或數日的譫妄與以下方面有關：年齡較大、術前認知功能障礙、飲酒、嚴重軀體疾病和特定的實驗室檢查異常(如鈉或葡萄糖水平)[34-39]。出PACU時譫妄提示術后晚期的持續性譫妄，患者的結局比無此并發癥的患者更差，例如死亡、住院時間延長、出院后轉入其他照護機構[40]。

參考文獻

1.Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med 2010; 363:2638.

2.Zelcer J, Wells DG. Anaesthetic-related recovery room complications. Anaesth Intensive Care 1987; 15:168.

3.Frost EA. Differential diagnosis of delayed awakening from general anesthesia: a review. Middle East J Anaesthesiol 2014; 22:537.

4Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, et al. Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998; 87:816.

5.Engbers F. Is unconsciousness simply the reverse of consciousness? Anaesthesia 2018; 73:6.

6.Pandit JJ. Monitoring (un)consciousness: the implications of a new definition of 'anaesthesia'. Anaesthesia 2014; 69:801.

7.Jung YS, Paik H, Min SH, et al. Calling the patient's own name facilitates recovery from general anaesthesia: a randomised double-blind trial. Anaesthesia 2017; 72:197.

8.Hewer CL. THE STAGES AND SIGNS OF GENERAL ANAESTHESIA. Br Med J 1937; 2:274.

9.Card E, Pandharipande P, Tomes C, et al. Emergence from general anaesthesia and evolution of delirium signs in the post-anaesthesia care unit. Br J Anaesth 2015; 115:411.

10.Guenther U, Riedel L, Radtke FM. Patients prone for postoperative delirium: preoperative assessment, perioperative prophylaxis, postoperative treatment. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29:384.

11.Munk L, Andersen G, M?ller AM. Post-anaesthetic emergence delirium in adults: incidence, predictors and consequences. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60:1059.

12.Hewer CL. THE STAGES AND SIGNS OF GENERAL ANAESTHESIA. Br Med J 1937; 2:274.

13.Card E, Pandharipande P, Tomes C, et al. Emergence from general anaesthesia and evolution of delirium signs in the post-anaesthesia care unit. Br J Anaesth 2015; 115:411.

14.Guenther U, Riedel L, Radtke FM. Patients prone for postoperative delirium: preoperative assessment, perioperative prophylaxis, postoperative treatment. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29:384.

15.Munk L, Andersen G, M?ller AM. Post-anaesthetic emergence delirium in adults: incidence, predictors and consequences. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60:1059.

16.Carvalho DZ, Townley RA, Burkle CM, et al. Propofol Frenzy: Clinical Spectrum in 3 Patients. Mayo Clin Proc 2017; 92:1682.

17.Card E, Pandharipande P, Tomes C, et al. Emergence from general anaesthesia and evolution of delirium signs in the post-anaesthesia care unit. Br J Anaesth 2015; 115:411.

18.Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, et al. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000; 160:786.

19.Aouad MT, Zeeni C, Al Nawwar R, et al. Dexmedetomidine for Improved Quality of Emergence From General Anesthesia: A Dose-Finding Study. Anesth Analg 2017.

20.Kim SY, Kim JM, Lee JH, et al. Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surgery. Br J Anaesth 2013; 111:222.

21.Kim DJ, Kim SH, So KY, Jung KT. Effects of dexmedetomidine on smooth emergence from anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery. BMC Anesthesiol 2015; 15:139.

22.Duan X, Coburn M, Rossaint R, et al. Efficacy of perioperative dexmedetomidine on postoperative delirium: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth 2018; 121:384.

23.Sin JCK, Tabah A, Campher MJJ, et al. The Effect of Dexmedetomidine on Postanesthesia Care Unit Discharge and Recovery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg 2022; 134:1229.

24.Bowdle TA, Radant AD, Cowley DS, et al. Psychedelic effects of ketamine in healthy volunteers: relationship to steady-state plasma concentrations. Anesthesiology 1998; 88:82.

25.Kleinloog D, Uit den Boogaard A, Dahan A, et al. Optimizing the glutamatergic challenge model for psychosis, using S+ -ketamine to induce psychomimetic symptoms in healthy volunteers. J Psychopharmacol 2015; 29:401.

26.Grace RF. The effect of variable-dose diazepam on dreaming and emergence phenomena in 400 cases of ketamine-fentanyl anaesthesia. Anaesthesia 2003; 58:904.

27.Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, et al. Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet 2017; 390:267.

28.Highland KB, Soumoff AA, Spinks EA, et al. Ketamine Administration During Hospitalization Is Not Associated With Posttraumatic Stress Disorder Outcomes in Military Combat Casualties: A Matched Cohort Study. Anesth Analg 2020; 130:402.

29.Maurice-Szamburski A, Auquier P, Viarre-Oreal V, et al. Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:916.

30.Schrijver EJM, de Vries OJ, van de Ven PM, et al. Haloperidol versus placebo for delirium prevention in acutely hospitalised older at risk patients: a multi-centre double-blind randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2018; 47:48.

31.Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN, et al. Antipsychotic Medication for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2016; 64:705.

32.Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med 2018; 379:2506.

33.Boncyk CS, Farrin E, Stollings JL, et al. Pharmacologic Management of Intensive Care Unit Delirium: Clinical Prescribing Practices and Outcomes in More Than 8500 Patient Encounters. Anesth Analg 2021; 133:713.

34.American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 2015; 220:136.

35.Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand 2004; 75:378.

36.Scholz AF, Oldroyd C, McCarthy K, et al. Systematic review and meta-analysis of risk factors for postoperative delirium among older patients undergoing gastrointestinal surgery. Br J Surg 2016; 103:e21.

37.Whitlock EL, Vannucci A, Avidan MS. Postoperative delirium. Minerva Anestesiol 2011; 77:448.

38.Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1578.

39.Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med 2015; 43:40.

40.Sharma PT, Sieber FE, Zakriya KJ, et al. Recovery room delirium predicts postoperative delirium after hip-fracture repair. Anesth Analg 2005; 101:1215.

學術文章、科普文章約稿：

本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請點擊舉報。

精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕