相關統計顯示，心血管系統疾病已成為危害人類生命的首要病因。近年來，隨著診斷技術的進步和治療手段的改善，心血管系統疾病的發病率和死亡率均呈現顯著下降的趨勢。麻醉醫生可能會接觸到越來越多伴有心血管功能失調及（或）心力衰竭，同時又將接受心臟手術或非心臟手術的患者。因此，需要麻醉醫生更深度的了解心力衰竭的原因以及如何應對。
知己知彼百戰不殆，首先我們需要了解心力衰竭是什么，以及其危害都有哪些：
心力衰竭，是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以體循環和（或）肺循環淤血，組織血液灌注不足為主要臨床表現的一組綜合征。
在手術麻醉中，還有一個圍麻醉期急性心力衰竭的概念，是指手術患者從接受麻醉誘導起直至麻醉蘇醒期間發生的急性心力衰竭。
由于其嚴重威脅圍術期安全，既可作為風險因子，用來評估心臟手術或非心臟手術后發生惡性心血管事件的可能性，有可能是圍術期其他病癥如缺血、低氧、液體過量等的并發癥。因此，圍術期相關人員都應特別重視該并發癥。
下面，我們首先從原因入手：
急性圍術期心力衰竭可源于幾種完全不同的臨床綜合征，如慢性心力衰竭、肺水腫、急性心肌梗死引起的心源性休克等。
可觸發急性心力衰竭的因素很多，包括慢性心力衰竭治療藥物的突然停藥、高血壓、不充足的液體管理、貧血、心律失常、高凝狀態及心肌梗死。其中，急性心肌梗死為最嚴重的急性心力衰竭的觸發因素。
其他相對少見但同樣嚴重的觸發因素包括心律失常、急性或慢性心臟瓣膜功能不全，大面積的肺梗死及心臟壓塞。
（一）急性左側心力衰竭
1.慢性心力衰竭急性加重
慢性心力衰竭患者術前突然停藥，或術中因麻醉藥物或手術操作的不當，或術中監測或管理的不完善等，均可導致患者血流動力學的劇烈波動，誘導慢性心力衰竭的急性加重。
2.急性心肌損傷
①急性冠狀動脈綜合征，如急性心肌梗死或不穩定型心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發癥、右心室梗死；
②急性重癥心肌炎；
③圍術期心肌病；
④藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。
3.急性血流動力學障礙
①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和（或）主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂），以及人工瓣膜的急性損害等；
②高血壓危象；
③重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；
④主動脈夾層；
⑤心臟壓塞。
（二）急性右側心力衰竭
可見于右心室梗死、急性大面積肺栓塞和右側心瓣膜病。
針對以上病因，圍麻醉期可以采用如下應對策略：
首先需要強調的是，圍麻醉期急性心力衰竭極為兇險，死亡率較高，應盡早診斷并及時處理。
1.根據可能發生急性心力衰竭的風險，術前可做出危險分層。
(1)高危：不穩定型心絞痛、急性心肌梗死（7天以內）、新近發生心肌梗死（7天~ 1個月）、失代償性心力衰竭、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病，以及高血壓亞級（>180/110mmHg）。
(2)中危：缺血性心臟病史、心力衰竭或心力衰竭失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。
(3)低危：年齡> 70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、ST-T改變）、非竇性心率，以及未控制的高血壓。
特別強調的是，高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因素并存時，手術風險也相應增加。
2.評估手術類型的風險
不同類型的手術對心臟的危險不同。對于風險較高的手術，術前要做充分的預防治療。
(1)心臟危險> 5%的手術：主動脈和其他主要血管的手術、外周血管手術。
(2)心臟危險1%~ 5%的手術：腹腔內手術、胸腔內手術、頭頸部手術、頸動脈內膜切除術、整形手術、前列腺手術。
(3)心臟危險< 1%的手術：內鏡手術、皮膚淺層手術、白內障手術、乳腺手術、門診手術。
3.積極的預防方法
(1)控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能，以及治療已有的慢性心力衰竭等。
(2)藥物應用：圍術期β受體拮抗藥的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率。需要注意的是，服用該類藥物須考慮患者是否有嚴重呼吸道疾病、傳導阻滯等情況。另外，術晨應停服。
(3)血管緊張素轉化酶抑制藥、血管緊張素II受體拮抗藥、他汀類和阿司匹林也有報道可減少圍術期的心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭的發生率，但血管緊張素轉化酶抑制藥有誘發低血壓傾向，應注意監測和糾正。一般情況，術前大量應用血管緊張素轉化酶抑制藥的患者應暫停擇期手術。
4.圍術期的治療
(1)治療目標。
①控制基礎病因和糾正誘因：控制高血壓；有效控制感染；積極治療各種心律失常；改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平；對血紅蛋白低于60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。
②緩解各種嚴重癥狀：采用不同方式吸氧改善低氧血癥和呼吸困難；支氣管解痙藥治療呼吸道痙攣；嗎啡治療胸痛和焦慮；利尿藥改善肺水腫等。
③保持血流動力學穩定。
④糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡。
⑤保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。
(2)急性左側心力衰竭的處理
①體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。
②吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者。應盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SaO2> 90%）。
③隨時做好救治的準備工作：開放至少兩根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。
④出入量管理：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內。
⑤藥物治療：
a.嗎啡：伴CO2潴留者不宜應用，以免產生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。另外，應密切觀察療效和呼吸抑制等不良反應。
b.支氣管解痙藥：如氨茶堿，此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩定型心絞痛所致的急性心力衰竭患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。
c.利尿藥：適用于急性心力衰竭伴肺循環和（或）體循環明顯淤血，以及容量負荷過重的患者。首選呋塞米，不同類型利尿藥小劑量聯合應用，其療效優于單一利尿藥的大劑量，且不良反應也更少。
d.血管擴張藥：此類藥物可應用于急性心力衰竭早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的急性心力衰竭患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90~ 110mmHg的患者應謹慎使用；而收縮壓< 90mmHg的患者則禁忌使用，主要包括硝酸酯類藥物、硝普鈉、重組人腦鈉肽等。
e.正性肌力藥物：此類藥物適用于低心排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血供。包括洋地黃類、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥等。
⑥特殊裝置的應用：有發生心源性休克和低血壓傾向的心力衰竭患者，術前可安置主動脈內球囊反搏（IABP）或雙腔起搏器；術中發生的急性心力衰竭如主動脈內球囊反搏不能奏效，可安裝人工心臟泵，這在有條件的醫院可嘗試性地開展。
(3)急性右側心力衰竭的處理。
①右心室梗死伴急性右側心力衰竭
a.擴容：若發生心源性休克，可在中心靜脈壓監測的基礎上大量補液，24 小時的輸液量在3500 ~ 5000ml。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現左側心力衰竭，應立即停止補液。
b.禁用利尿藥、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張藥，以避免進一步降低右心室充盈壓。
c.若右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。
②急性大面積肺栓塞所致急性右側心力衰竭：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療。經內科治療無效的危重患者（如休克），若經肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內栓塞，可做介入治療，必要時可在體外循環下緊急切開肺動脈摘除栓子。
③右側心瓣膜病所致急性右側心力衰竭：主要應用利尿藥，以減輕水腫。此外，治療基礎心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄，以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、感染性心內膜炎等。
