《Journal of Neurosurgery》雜志 2020年12月4日在線發表Mayo Clinic的Mariko Kawashima, Hirotaka Hasegawa, Masahiro Shin ，等撰寫的《既往栓塞或未行栓塞的出血性動靜脈畸形的立體定向放射外科治療結果。Outcomes of stereotactic radiosurgery for hemorrhagic arteriovenous malformations with or without prior resection or embolization 》（doi: 10.3171/2020.7.JNS201502. ）。

目的:

破裂的動靜脈畸形(rAVMs)的主要問題是復發性出血，這往往妨礙了立體定向放射外科(SRS)作為這些腦畸形的治療方式。在這項研究中，作者旨在闡明SRS作為一種獨立的治療方式和對手術或栓塞后rAVM殘余病灶的輔助治療的作用。

影像學研究的進展和這些進展的提高帶來了腦動靜脈畸形(AVM)的偶發診斷的增加;然而，出血性卒中仍然是其診斷的主要原因。此外，破裂引起的出血與死亡率和并發癥發生率分別高達29%和34%。眾所周知，有出血史的AVMs未來出血的風險增加。正因為如此，對破裂的AVMs (rAVMs)的治療的干預被廣泛認為是合理的，盡管最近的前瞻性研究表明對未破裂的AVMs進行預防干預的安全性存在懷疑。

立體定向放射外科(SRS)可通過誘導內皮損傷、逐漸增厚的內膜層以及隨后幾年的畸形血管巢的血管血栓形成來有效地清除畸形血管巢。雖然SRS對于中小型AVMs是一種合理的微創治療選擇，但有些人認為在病灶消失前需要一段潛伏期有一定卒中風險，尤其是rAVM患者，因此切除或血管內治療為首選。因此，在rAVMs病例中，SRS主要用于治療后殘留或腦深部的rAVMs，對于這些部位手術干預具有挑戰性。換句話說，僅針對rAVM的SRS還沒有得到強調，實際結果還有待闡明。因此，在本研究中，我們的目的是評估SRS作為一種獨立的治療方式以及作為切除和栓塞后的輔助治療對rAVM的有效性和安全性。

方法:

對410例采用SRS治療的rAVMs患者資料進行分析。根據之前的干預措施，將患者分為單獨SRS組、手術聯合SRS組(Surg-SRS)、栓塞聯合SRS組(Embol-SRS)。將單獨SRS組的結果與其他兩組進行比較分析。

結果:

手術（Surg）-SRS組的閉塞率高于單獨SRS組(5年累積閉塞率分別為97%和79%);而在栓塞（Embol）- SRS組和單獨SRS組之間沒有觀察到顯著差異。多變量Cox比例風險分析表明，既往手術切除史(HR 1.78, 95% CI 1.30-2.43,p <0.001)， AVM最大直徑≦20毫米(HR 1.81, 95% CI 1.43-2.30, p<0.001》，處方劑量≧20 Gy (HR 2.04, 95% CI 1.28-3.27, p = 0.003)與較好的閉塞率相關。單獨SRS組，SRS治療后5年的年出血率為1.5%，之后為0.2%，10年顯著的神經系統無事件發生率為95%；上述兩項結果均未觀察到組間差異。基于多因素分析，單獨進行SRS治療 (SRS alone)不是SRS治療后出血或顯著神經系統事件（SNE）的風險因素。這些結果也通過傾向性得分匹配分析得到證實。

討論：

這項研究表明，單獨SRS治療具有良好的閉塞率(5年79%)和合理的安全性。單獨SRS組的SRS治療后出血風險發生率較低(5年內為1.5%，5年后為0.2%)，特別是考慮到未經治療的rAVMs的年出血風險在4.5%至7.5%之間。此外，相當好的無顯著神經系統事件發生率（the decent SNE-free rate）(10年95%)進一步證實了SRS本身的安全性。雖然有大量的研究報道AVM治療的結果，但近期關注rAVM的研究較少，且很少單獨描述SRS治療rAVM的結果(表5)。因此，本研究將是選擇最佳的rAVM干預措施的重要依據。

由于本研究中的患者并不能直接反映，因此必須闡明應單獨考慮對急性急性患有rAVM患者進行急診處理。根據專家意見，血腫清除和減壓是必要的，，取決于其嚴重程度以挽救急性破裂患者發熱生命。最好切除小的、淺表的、非重要功能區的動靜脈畸形，并以急性或中期方式栓塞任何明顯可及的血流相關或畸形血管巢內的動脈瘤。急性期后，應對AVM進行明確治療，與本研究類似。

手術治療的主要優點是立即減少出血的危險。然而，術后殘余是罕見的，但可能的，而且術后出血的風險并不總是零。手術相關的并發癥也很重要。事實上，最近的一系列外科手術已經報道有87%-100%的完全閉塞率，14%的術后出血的發生率，7%-15%的出現神經系統功能障礙的發生率。在10%的我們隊列中觀察到有手術的并發癥發生率。雖然傳統上SRS被認為是治療rAVM的第二佳方法，并且對深部的或功能區的畸形血管巢不適用，但考慮到我們研究中獲得的良好結果，SRS作為一種合理的獨立治療方式似乎是可以接受的。此外，手術后恢復使用SRS也是可行的，因為多變量分析顯示，與單純SRS相比，既往手術干預與較好的閉塞機會之間存在關聯。盡管治療組之間的基線特征存在一些差異，但通過匹配的隊列分析證實了類似的結果。尚不清楚Surg-SRS組有較好閉塞率的原因;然而，血液流入的部分中斷可能阻礙了內腔血流，可能促進了輻射誘發的腔內血栓形成和隨后的閉塞。相反，手術進行得越多，與治療有關的侵襲和并發癥就越容易出現;因此，如果可行的話，越簡單的治療一般越好。SRS可作為對計劃完整切除后的殘余病灶的單獨或搶救處理。出血和SRS之間的間隔時間比預期的要長(10.6個月)。這主要是因為大多數病人是在接受了急癥治療和隨后的康復治療后才轉到我們這里來。此外，在發現出血后幾個月的隨訪研究中發現了殘余的AVMs。然而，這些發現不太可能影響SRS的結果。

栓塞- SRS組潛伏期SRS治療后出血率稍好，但多因素分析未見有利或不利影響。原則上，栓塞也是一個很好的選擇;有報道成功率高于90%，特別是對SMG I- II 級AVMs。在高達11%的病例中，手術后在高達22%的患者中可發生缺血性病變，總體并發癥發生率和死亡率可分別高達14%和3%。在目前的研究中，幾個患者實際上也經歷了并發癥。

用SRS聯合栓塞，最初被認為是一個很好的組合(因為栓塞可以將病灶縮小到SRS可以適當應用的水平)，但聯合治療最終由于可能會不利地降低閉塞率而受到質疑。然而，這仍然是一個正在進行的討論，這種聯合還不應該放棄。

的確，在我們的研究中，栓塞-SRS治療組的閉塞率是不錯的，盡管畸形血管巢的大小比單獨SRS組大。同時，值得注意的是(關于栓塞的目的)從縮小病灶大小轉移到對可能的出血的靶向栓塞。在過去的20年里，AVM的最大尺寸限制在SRS中逐漸增加。已有證據表明，即使對于大的AVM(10-20毫升)，常規劑量的單次SRS也是安全的。

較大的AVMs (>20 ml)，在2000年中期之后采用體積分期的SRS。因此，以減少體積為目標的SRS治療前栓塞可能不像以前那么重要;SRS治療栓塞的目標已經轉移到針對可能的出血的栓塞，如畸形血管巢內的動脈瘤。

本研究有幾個局限性。首先，作為一項回顧性研究，它在本質上受制于治療方式的選擇所造成的偏差。為了盡量減少潛在的偏倚，我們不僅進行了多變量分析，還進行了匹配的隊列分析，產生了相似的結果。因此，所得結果是有效可靠的。雖然可以通過前瞻性研究來評估SRS對出血性AVMs的療效，但由于AVMs的少見和對此類患者需要緊急醫療，開展這類研究是困難的。因此，包括盡可能多的患者的回顧性病例系列是最好的方法。第二，由于排除了需要分期SRS的高級別AVM，本研究沒有提供任何關于其管理的建議。此類患者可能需要多學科治療策略，包括要耐受一些輕微的副作用。第三，由于栓塞- SRS組的大多數患者是在2000年前接受治療的，因此沒有考慮血管內技術的最新進展。同樣，由于隊列中此類患者數量較少，不能參考靶向栓塞的療效。因此，進行進一步的病例積累和再分析是可取的。

雖然存在這些局限性，但這項研究仍具有科學意義，因為它證明了SRS對rAVM的各種治療方式的長期療效，不僅是一種單獨的治療方式，而且是切除或栓塞失敗后的一種搶救治療。

雖然應在確定適當的考慮病人的特征、AVM放射影像學特征,和特殊位置（in-facility circumstances）的情況下,確定性治療rAVM，單獨SRS將是一個合理的選擇,就是有證據可以得到5年的79%的閉塞率,年延遲性出血率1.5%,10年的無顯著神經系統的發生率95%。SRS也可用于初始干預后殘留的AVMs;值得注意的是，對切除手術失效的AVMs取得了優異的結果。

結論:

rAVMs的治療策略應充分考慮與患者相關的多種因素。單獨SRS對出血性AVMs是有效的，SRS治療后出血的風險很低。SRS也可以很好地用于初次干預殘余的AVMs，特別是在切除術失效后。