作者：武漢亞洲心臟病醫院房顫中心 羅濤
審核：武漢亞洲心臟病醫院房顫中心主任 張勁林
心房顫動（簡稱房顫）是臨床常見的心律失常之一，隨年齡增長患病率增加，在大于80歲人群中患病率高達7.5%。
房顫患者容易發生腦卒中，其缺血性腦卒中的風險是非房顫患者的4-5倍，并且可導致近20%的致死率及近60%的致殘率。房顫和心衰常常同時存在，并形成惡性循環，房顫使心衰患病率增加3倍，且加重心衰癥狀。另外，房顫還會增加體循環栓塞、心肌梗死、認知功能下降、癡呆、腎功能損害風險。
房顫導管消融治療在維持竇性心律及提高生活質量等方面均明顯優于抗心律失常藥物治療，是目前公認的首選治療方法。然而，目前房顫導管消融手術仍存在較高的復發率。
如何降低房顫消融術后復發率，術后復發如何治療是目前房顫治療領域的難點及熱點問題，也是房顫患者最最關心的問題。
武漢亞洲心臟病醫院張勁林教授結合臨床工作中所思所悟圍繞這一問題展開了深度研究，并通過本文分享了個人對上述問題的思考與見解。
張勁林
武漢亞洲心臟病醫院
01
多角度剖析房顫患者困與惑
臨床接診房顫患者過程中經常會遇到各種各樣的靈魂拷問，諸如：
“我從來就沒有不舒服，咋醫生說我有房顫呢？”
“我沒有三高，咋無緣無故就中風了呢？”
“我有個鄰居得了房顫，做了手術就好了，咋同樣是房顫我就不適合做消融呢？”
這些疑問都容易解答，患者也容易理解，然而有一些困惑卻讓患者即使聽明白了也不容易接受，諸如：
“這才做完消融沒幾天就復發了，是不是手術沒做好？”
“前幾年做了房顫消融，本來就沒啥癥狀，咋現在又出來個房撲心慌無休無止呢？”
站在患者的角度，看清了房顫的真面目，許多疑惑將迎刃而解；然而，站在醫生特別是導管消融術者的角度，深刻理解導管消融術后復發的原因和機制，從而成功實施再消融治療，才能實實在在地解決復發房顫患者的困擾。
02
一分鐘概覽房顫廬山真面目
心房顫動，簡稱房顫，是指原本規則有序的心房電活動喪失，取而代之的是快速無序的心房顫動波，通常表現為快速且不規則的心率。
多數房顫患者有心悸、胸悶、乏力、頭暈等癥狀，根據特征性的心電圖表現即可確診，少數房顫患者可無任何癥狀，往往因為體檢發現心電圖異常而確診。高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等危險因素導致心房電重構及結構重構是引起房顫的重要原因，另外，房顫還具有一定的遺傳性，若一級親屬確診房顫，則本人罹患房顫的風險增加約40%。同時，高齡、高血壓、糖尿病本身也是腦卒中的獨立危險因素，這類房顫患者正是發生腦卒中的高風險人群。事實上，沒有任何危險因素的孤立性房顫患者并不少見，甚至也有發生中風并發癥的病例。
臨床工作中，多根據房顫發作的頻率和持續時間將其分為陣發性房顫、持續性房顫、長期持續性房顫以及永久性房顫幾種類型。陣發性房顫多為房顫發病的初期階段，如果得到及時有效的治療，大概率可恢復并維持竇性心律，否則可能進展為持續性房顫。
房顫的危害主要在于并發癥，其實大多數的房顫并發癥都是可預防的，導管消融是改善房顫癥狀和預防并發癥最重要的手段。陣發性房顫和病程較短的持續性房顫患者導管消融治療效果是比較理想的，而房顫病史長、心房已發生嚴重纖維化的患者導管消融治療效果往往比較差，甚至不適合導管消融手術。
03
全方位闡述房顫導管消融術
房顫導管消融在近年來得到快速發展，主流消融方法包括肺靜脈環狀標測電極指導下的肺靜脈節段性消融、三維標測系統指導下的環肺靜脈線性消融、三維標測系統聯合雙肺靜脈環狀標測電極指導下的環肺靜脈電隔離、復雜碎裂心房電位消融以及心房迷走神經節消融等，它們并不是絕對不同的消融方法，干預的主要靶區都是肺靜脈。
三維標測系統指導下的左心房線性消融術是目前被廣泛應用的一種消融方法，包括沿肺靜脈前庭的大環狀線性消融和特定位置的線性消融，如左心房頂部線、二尖瓣環峽部線及三尖瓣環峽部線性消融等。國內不同電生理中心房顫導管消融術式不盡相同，但消融策略基本都是針對房顫的觸發機制和維持機制。
武漢亞洲心臟病醫院作為國內較早開展房顫導管消融手術的電生理中心之一，早年主要采用“2O2L”術式，即環肺靜脈電隔離、左房頂部線性消融及二尖瓣環峽部線性消融，近年來“2O2L”術式聯合Marshall靜脈無水酒精化學消融成為主流消融方法。武漢亞洲心臟病醫院電生理中心（簡稱亞心電生理中心）非常重視房顫患者的個體化治療，針對陣發性房顫患者多采用環肺靜脈電隔離聯合上腔靜脈電隔離術式；持續性房顫患者多采用“2O2L”術式聯合Marshall靜脈無水酒精化學消融，合并房撲者則增加三尖瓣環峽部線性消融；消融術后復發的房顫患者在上述常規術式基礎上多輔以擴大線性消融、復雜碎裂心房電位消融等，從而進一步提高手術成功率。
04
深層次詮釋房顫術后復發原因
房顫消融術后復發包括術后再發房顫和術后新出現的左心房房速（房撲），目前文獻報道的復發率差異較大。隨著房顫導管消融術開展的日益廣泛，術后左心房房速（房撲）越來越常見，好發于術后數日至數周內。房顫術后左心房房速（房撲）發生的最主要機制是消融線上傳導縫隙相關的心動過速，其次是圍繞固定解剖障礙或者一側肺靜脈消融線運行的大折返性房速。
由此可見，房顫術后左心房房速（房撲）發生的主要原因在于初次消融的消融線的不完整或傳導恢復。
05
無保留支招復發房顫的再消融
持久的隔離肺靜脈，并驗證消融線的傳導阻滯是預防房顫消融術后左心房房速（房撲）發生的關鍵。
多數房顫術后左心房房速（房撲）的折返環涉及二尖瓣環峽部，而二尖瓣環峽部本身不易阻滯，因此如何實現二尖瓣環峽部消融線阻滯是房顫導管消融手術成功的決定因素。亞心電生理中心通過近幾年來的實踐研究，發現Marshall靜脈無水酒精化學消融可顯著降低二尖瓣環峽部阻滯的難度，這也是“2O2L”術式聯合Marshall靜脈無水酒精化學消融成為亞心電生理中心房顫導管消融主流消融方法的主要原因。
治療房顫消融術后左心房房速（房撲）最為有效的方法是再次消融，通過細致的三維電解剖標測明確心律失常機制，針對不同的電生理機制采用不同的消融策略是再次消融成功的關鍵。研究表明，部分消融術后左心房房速（房撲）可在術后2-5月自行消失，如果早期房顫復發患者的癥狀可以通過藥物控制，一般建議至少在術后3月進行再次消融。
亞心電生理中心在近年來成功完成了近千例復發房顫患者的再次手術及多次手術，積累了豐富的治療經驗，并于2021年成立了國內首個房顫術后復發診療中心，相信通過我們不斷的努力會讓越來越多的房顫患者擺脫復發的困擾。
專家簡介
張勁林
武漢亞洲心臟病醫院
心律失常病區主任 房顫中心主任
擅長各類復雜疑難心律失常的介入治療。主持并完成房顫射頻消融等心律失常介入診療及手術6500余例。
現任中華醫學會起搏與心電生理學會創新委員會委員、中華醫學會心電生理和起搏分會基礎學組組員，中華醫學會心電生理和起搏分會室性心律失常工作組成員，中國醫療保健國際交流促進會心律與心電分會全國委員。
羅濤
武漢亞洲心臟病醫院
心律失常病區主治醫師
中共黨員，心律失常病區主治醫師，心血管內科碩士研究生。曾擔任武漢醫師協會心電學科醫師分會委員，《巴楚醫學》雜志審稿專家。從事心血管內科臨床工作近10年，主要從事心律失常介入診療工作。科研經驗豐富，曾參與研究國家自然科學基金項目1項，獲得省級科技進步獎獎勵2次，在SCI收錄期刊及中文核心期刊發表論文數篇。
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