正性肌力藥物的使用在急性心力衰竭的治療中必不可少。在第 33 屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)上，來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的徐東杰教授就「正性肌力藥物在急性心力衰竭中的合理應(yīng)用」做了精彩分享。ADHERE 研究表明正性肌力藥物應(yīng)用時(shí)間越晚，預(yù)后相對(duì)越差。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)房顫合并心衰的患者，地高辛的使用并沒(méi)有降低死亡率，反而死亡率有升高的趨勢(shì)，即使在房顫亞組當(dāng)中也并沒(méi)有明確的獲益。新型的磷酸二酯酶抑制劑同樣沒(méi)有改善晚期心衰患者的臨床獲益。OPTIME-CHF 研究表明米立農(nóng)沒(méi)有減少心衰患者住院天數(shù)，且住院期間持續(xù)性低血壓、房顫、住院死亡率都有增加趨勢(shì)。為什么這么多正性肌力藥物使用后反而沒(méi)有帶來(lái)明確的獲益？
ESCAPE 研究發(fā)現(xiàn)只有心臟指數(shù) < 1.8/min/m2 使用正性肌力藥物才能獲益，因此只有低心排的患者才適合使用正性肌力的藥物。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018》對(duì)急性心力衰竭正性肌力藥物推薦：低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓 (≤ 85 mmHg）或 CO 降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血壓供應(yīng)（IIb，c）。· 急性失代償性心力衰竭：具有低心排、低灌注和心衰癥狀且血壓 > 85 mmHg 患者的短期應(yīng)用；血壓 < 85 mmHg 時(shí)，可與去甲腎等聯(lián)合使用；建議與 β 受體阻滯劑聯(lián)合使用。· 終末期心力衰竭：用于終末期心衰治療以橋接 LVAD/心臟移植，或作為姑息治療。· 頑固性心衰：短期間斷靜脈應(yīng)用可改善心衰癥狀、提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。長(zhǎng)期使用正性肌力藥物之所以增加死亡率，主要與細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的增加以及 SERCA 功能的減弱相關(guān)。I 類-影響細(xì)胞膜離子泵/通道：如洋地黃類II 類-增加細(xì)胞內(nèi)的 cAMP：如 β 腎上腺素受體激動(dòng)藥、磷酸二酯酶抑制藥III 類-增加收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性：如左西孟旦IV 類-通過(guò)以上多種機(jī)制作用：研發(fā)中的正性肌力藥物· 速效類制劑：如毛花苷 C（去乙酰毛花苷注射液）、毒毛花苷 K適應(yīng)證：伴有快速室上性心律失常（尤其是房顫）的中、重度收縮性心力衰竭；急性左心衰；心力衰竭合并低血壓；預(yù)防給藥。去乙酰毛花苷注射液：在體內(nèi)脫去葡萄糖基轉(zhuǎn)化為地高辛，最快 10 min 起效；地高辛：直接活性成分，最快 5 min 起效；
作用機(jī)制：β 受體激動(dòng)劑與心肌細(xì)胞膜上的 β 受體結(jié)合，通過(guò) G 蛋白偶聯(lián)激活腺苷酸活化酶（AC），催化 ATP 生成 c-AMP，c-AMP 促使 L 型鈣通道 Ca2? 內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi) Ca2? 濃度上升，起到正性肌力作用。
· 較小劑量 [0.5～2 ug/kg/min] 的多巴胺主要激活兩類多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腎臟、冠狀動(dòng)脈和腦血流。· 中等劑量 [2～10 ug/kg/min] 刺激 β 受體，同時(shí)刺激體內(nèi)去甲腎上腺素的釋放；增加心肌收縮力和 CO；降低外周阻力。· 大劑量 [＞ 10 ug/kg/min] 時(shí)作用于 α 受體，造成血管收縮、外周阻力增加，提高血壓及心率。多巴酚丁胺為人工合成的兒茶酚胺類藥物，有較強(qiáng)的正性肌力作用。選擇性 β? 受體激動(dòng)劑，對(duì) β? 受體及 α 受體作用較弱。加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，使左室充盈壓下降，肺毛細(xì)血管楔壓，血管外周阻力下降，不增加氧耗。· 多巴酚丁胺通過(guò)直接增強(qiáng)心肌正性肌力作用而改善左室功能，故對(duì)低心排且左心室充盈壓高的患者療效優(yōu)于多巴胺。· 多巴胺有增加左室充盈壓及增加平均動(dòng)脈壓的作用，故對(duì)低心排伴明顯血壓偏低的患者，作用優(yōu)于多巴酚丁胺。
作用機(jī)制：作用于 PDE III 環(huán)路激活肌漿網(wǎng)通路，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張血管平滑肌。· 一項(xiàng)米力農(nóng) vs 多巴酚丁胺的 Kaplan-Meier 生存分析提示：米力農(nóng)生存率優(yōu)于多巴酚丁胺。· 黃偉劍教授一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新型 PDE III 抑制劑奧普力農(nóng)作用更快，血流動(dòng)力學(xué)改善更顯著。· JACC 2016 一項(xiàng)回顧性研究表明奧普力農(nóng)降低充血性心力衰竭 MACE 發(fā)生率及心臟死亡率。
目前心肌肌球蛋白激動(dòng)劑相關(guān)研究最多。二期臨床及 ATOMIC-AHF 研究表明心肌肌球蛋白激動(dòng)劑可以改善血流動(dòng)力學(xué)及呼吸困難癥狀。COSMIC-CHF 研究同樣可以發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改善。GALACTIC-HF 研究：主要研究終點(diǎn)是陰性的，但亞組分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心衰患者有獲益。正性肌力藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)
· 應(yīng)用前評(píng)估腎功能，糾正缺氧及酸中毒、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡，血鉀水平最好在 4.0～5.0 mmol/L 之間；
· 低血壓者先處理可糾正的因素，在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下可與其他血管活性藥物聯(lián)合使用；· 用藥期間應(yīng)持續(xù)血壓及心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整劑量或停用；· 治療宜個(gè)體化，藥物劑量、用藥速度及使用時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整。· 正性肌力藥物均未能改善心衰的預(yù)后，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用；· 正性肌力藥物適用于低血壓和/或組織器官低灌注的急性心衰患者；· 合理應(yīng)用正性肌力藥物，避免不良反應(yīng)發(fā)生。第 33 屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC 2022）于 10 月 24～30 日以線上的形式舉辦，丁香園已獲得大會(huì)授權(quán)，同步轉(zhuǎn)播心力衰竭、冠心病、心律失常等頻道的精彩內(nèi)容。掃描下方二維碼，「免費(fèi)」觀看直播，還有回放哦～
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