營養不良是肝硬化的常見并發癥，與肝功能衰竭的進展以及感染、肝性腦病（HE）和腹水等并發癥的高發生率有關。營養不良、肥胖癥和肌少型肥胖癥均可導致肝硬化患者預后較差，并降低其生存率。因此，營養監測和干預對慢性肝病至關重要。該指南主要針對肝病學顧問、培訓專家和全科醫生，并特別針對成人肝硬化患者。其目的是為指導慢性肝病患者解決營養問題提供最佳證據。證據質量和推薦強度采用GRADE系統評價方法。
指南中使用的術語及其定義
肝硬化患者營養不良及肥胖的篩查與評價：誰、何時、如何？
推薦意見：
（1）對所有肝硬化患者進行快速營養篩查，并對有營養不良風險的患者進行詳細評估，以確認營養不良的存在和嚴重程度。（Ⅱ-2，B1）
（2）若BMI＜18.5 kg/m2或Child-Pugh C級，則營養不良的風險很高。在任何情況下，需利用營養篩查工具評估營養不良的風險。（Ⅱ-2，B1）
（3）在診斷肥胖（BMI＞30 kg/m2）時，即使準確度較低，也應始終考慮液體潴留的混雜效應并估計患者的干重。（Ⅱ-2，B2）
（4）營養評估包括肌肉減少癥的評估。（Ⅱ-2，B1）
（5）進行CT掃描時，評估圖像上的肌肉質量，可替代方法包括人體測量學、DEXA或BIA，且允許重復測量。（Ⅱ-2，B1）
（6）在臨床中使用最合適的工具評估肌肉功能，例如握力和（或）簡易體能狀況量表。（Ⅱ-2，B1）
(7）由經過培訓的人員（最好是具有管理肝病患者知識的營養師）評估膳食攝入量，作為肝病專家團隊的一員。評估應包括：食物和營養液的質量和數量、液體飲食中的鈉、白天用餐的次數和時間以及有無進食障礙。（Ⅱ-2，B1）
肝硬化患者的營養管理原則
推薦意見：
（1）如果可能的話，多學科小組應該對營養不良的肝硬化患者進行營養咨詢，以幫助患者攝入足夠的熱量和蛋白質。（Ⅱ-2，C2）
（2）每日最佳能量攝入量不應低于推薦的35 kcal·kg-1·d-1（實際體質量且非肥胖個體）。（Ⅱ-2，B1）
（3）每日最佳蛋白質攝入量不應低于推薦的1.2~1.5 g·kg-1·d-1（實際體質量）。（Ⅱ-2，B1）
（4）在營養不良的失代償期肝硬化患者的飲食方案中包括傍晚口服營養補充劑和早餐。（Ⅱ-1，B1）
（5）當失代償期肝硬化患者通過進食不能獲得足夠的氮時，應考慮補充支鏈氨基酸和富含亮氨酸的氨基酸補充劑。（Ⅱ-1，C1）
肝硬化患者肌肉減少癥的探討
肝硬化患者肥胖的營養途徑與管理
推薦意見：
（1）對于營養不良的肝硬化患者，如果口服不能獲得足夠的膳食攝入量（甚至口服補充劑），建議進行一段時間的腸內營養。（Ⅱ-1，B1）
（2）鼓勵肝硬化患者盡可能避免運動減少，并逐漸增加身體活動以預防和（或）改善肌肉減少癥。（Ⅱ-1，C2）
（3）實施營養和生活方式干預方案，使肝硬化肥胖患者體質量進行性減輕（＞ 5%~10％）（糾正水鈉潴留時BMI＞ 30 kg/m2）。（Ⅱ-2，C1）
（4）可以采用量身定做的、適度低熱量（-500~800 kcal/d）的飲食，包括足夠的蛋白質攝入量［＞1.5 g·kg-1·d-1（理想體質量）］，以實現體質量減輕而不損害肥胖肝硬化患者的蛋白質儲存。（Ⅱ-1，C2）
微量元素
推薦意見：
（1）在肝硬化患者中，推薦微量營養素和維生素治療已確診或疑診的患者。（Ⅱ-1，C1）
（2）需評估肝硬化患者的維生素D水平，因為維生素D缺乏非常普遍且可能對臨床預后產生不利影響。（Ⅱ-3，B1）
（3）肝硬化患者維生素D水平＜20 ng/ml時需補充維生素D，以達到血清維生素D［25(OH)D］＞30 ng/ml。（Ⅱ-1，B1）
（4）在鈉限制下仍有腹水的肝硬化患者［根據EASL指南，建議每天攝入80 mmol鈉（等于2 g鈉），相當于每天向飲食中添加5 g食鹽］注意改善飲食適口性，這樣可能會導致熱量攝入減少。（Ⅱ-1，B1）
HE的營養治療選擇
推薦意見:
(1)HE患者應該評估營養狀況和肌肉減少癥的存在。（Ⅱ-3,B1）
(2)限制蛋白質的攝入對HE患者不利，應盡量避免。（Ⅱ-1,A1）
(3)每日最佳蛋白質和能量攝入量不應低于肝硬化患者的一般推薦量。（Ⅱ-1,A1）
(4)鼓勵患者進食蔬菜、牛奶和蛋白質。（Ⅱ-3,B1）
(5)應考慮補充支鏈氨基酸以改善神經精神狀態，并達到推薦的氮攝入量。（Ⅰ-1，A1）
(6)口服能耐受的患者應首選口服飲食，對于不能進食的Ⅲ~Ⅳ級HE患者，可通過鼻胃管（呼吸道受保護的患者）或腸外營養途徑提供營養。（Ⅱ-1,B1）
肝硬化合并骨病患者的營養治療選擇
推薦意見：
（1）肝硬化患者、膽汁淤積性肝病患者、長期接受皮質激素治療的患者及肝移植前患者均應測量骨密度。（Ⅱ-2，A1）
（2）應用腰椎和DEXA診斷骨質疏松和骨量減少。背和腰椎側位X線片診斷椎體骨折。（Ⅱ-3，A1）
（3）在骨密度正常患者中，在2~3年后復測DEXA，并在1年內預測快速骨質流失。（Ⅱ-1，B1）
（4）慢性肝病和T值評分低于-1.5的患者需補充鈣劑（1000～1500 mg/d）和25（OH）D（400～800 IU/d或260 μg/2周）。（Ⅱ-3，A1）
（5）合并骨質疏松癥和等待肝移植的肝硬化患者推薦使用雙膦酸鹽類治療。（Ⅰ，A1）
（6）患有血色素沉著癥和性腺功能減退癥的男性應考慮睪酮補充和靜脈注射。（Ⅱ-2，B1）
需要特殊考慮的臨床情況
術前營養推薦意見：
（1）推薦肝移植或擇期手術的肝硬化患者進行營養不良和肌肉減少癥的篩查。擇期手術前可以先治療肌肉減少癥，這將改善身體蛋白質狀況和臨床結局。（Ⅲ，B2）
（2）對考慮手術的肥胖肝硬化患者，通過人體成分分析篩查肌少型肥胖，以識別那些發病率和病死率較高的患者。（Ⅲ，C2）
（3）在術前，如果治療目標是維持營養狀態，則計劃總能量攝入量為30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.2 g·kg-1·d-1；如果以改善營養狀態為目標，則計劃總能量攝取量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝取量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-3，1）
（4）對于術前營養，需使用標準營養方案，因為在干預試驗中特殊療法（如富含BCAA和增強免疫的飲食）并沒有改善患者的發病率或病死率。（Ⅱ-1，B1）
術后營養推薦意見：
（1）在肝移植后，最好在術后12~24 h內或盡快開始正常飲食和（或）腸內管飼，以減少感染率的發生。（Ⅱ-2，B1）
（2）當口服或腸內營養不可能或不切實際時，應使用腸外營養代替進食以減少并發癥發生率、機械通氣時間和重癥監護室停留時間。（Ⅱ-2，B1）
（3）術后急性期，推薦能量攝入量為35 kcal·kg-1·d-1，蛋白質攝入量為1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，C1）
（4）在其他外科手術后，慢性肝病患者可以根據加速康復外科協議進行管理。（Ⅲ，C2）
（5）當咳嗽和吞咽反射受到損害，或者腸內營養禁忌或不切實際時，無氣道保護和HE患者需考慮腸外營養。（Ⅱ-2，C1）
（6）在肥胖患者中，推薦使用管飼腸內營養和（或）腸外營養以減少目標能量攝入（255 kcal·kg-1·d-1）和增加目標蛋白攝入量(2 g·kg-1·d-1)。（Ⅲ，C2）
其他推薦意見:
（1）考慮所有危重肝硬化患者的營養狀況和肌肉減少癥的存在，在治療其他嚴重失代償癥狀的同時提供營養支持。（Ⅱ-3，C1）
（2）對經口飲食無法獲得足夠膳食攝入量的危重肝硬化患者，推薦通過腸內營養補充膳食攝入。如果經口飲食或腸內營養不耐受或禁忌，應提供腸外營養。（Ⅲ，A1）
（3）鼻胃管不是非出血性食管靜脈曲張患者的禁忌。（Ⅱ-2，A1）
（4）由于存在出血風險，肝硬化患者盡量避免行經皮胃鏡下胃造口術。（Ⅲ，B2）
（5）注意危重肝硬化患者的每日能量攝入量不低于推薦的35~40 kcal·kg-1·d-1或1.3倍測得的靜息能量消耗。（Ⅱ-2，B1）
（6）注意危重肝硬化患者每日蛋白質攝入量不低于推薦的1.2~1.3 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，B1）
（7）由于特殊療法(例如富含BCAA、增強免疫的飲食)在發病率或病死率方面沒有優勢，故標準營養方案可用于危重肝硬化患者。（Ⅱ-1，B2）
（8）合并HE的危重肝硬化患者，應使用富含BCAA的溶液以促進其消除。（Ⅰ，A1）
（9）在肝硬化和重度或急性酒精性肝炎時，應提供營養支持以加快HE的消除，并提高低熱量攝入患者的存活率。（Ⅱ-1，A1）
引證本文：周義霞， 高雅， 李武. 《2018年歐洲肝病學會臨床實踐指南：慢性肝病患者的營養》摘譯［J］. 臨床肝膽病雜志, 2018, 34(11): 2305-2310.
本文編輯：王亞南
微信編輯：邢翔宇
