在ICD-10中，產科疾病分布于第十五章O編碼，妊娠、分娩和產褥期。臨床醫生的診斷思維與ICD的編碼思維往往不盡相同，如產婦入院生產，醫生下診斷總是先把孕周寫在主要診斷，然后再寫合并癥和并發癥；但在編碼工作中，產科主要診斷的選擇應按照《住院病案首頁數據填寫質量規范》來填寫，文件中第十四條說到“產科的主要診斷應選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。”
總體來說，產科主要診斷的選擇有以下幾點需要關注：首先，在選擇合并癥與并發癥時，要特別關注幾個關鍵詞：“重度”，“急性”，“出血”，“兇險”；其次，以流產為來院目的的要以流產作為主要診斷；還有，以妊娠監督為目的，且無任何妊娠合并癥與并發癥，以妊娠監督作為主診；同理，入院分娩，且無任何合并癥與并發癥，應以分娩作為主要診斷。
這其中的難點，就在于當各種并發癥及合并癥同時出現時，需要判斷哪個疾病更為嚴重，應選擇最嚴重的作為主要診斷。
在這里，我想與大家共同討論關于分娩的病例，主診應如何選擇。以下這個案例是產科中經常會看到的一種情況（內容來源為產科病例出院小結）。
入院情況：患者因“停經40 1周，發現羊水偏少2 小時”入院。入院查體: 生命體征正常，心肺未及異常，皮膚無抓痕，腹部膨隆，腹部未捫及宮縮，胎心正常，陰道無流血、流液，肛查：宮口未開，胎膜未破。
入院診斷：妊娠狀態（妊娠40 1周孕2產0左枕前位）
診療經過：入院后完善相關檢查，因“足月孕，羊水過少，胎兒宮內窘迫，宮頸條件不成熟”于2018年01月01日行子宮下段剖宮產術。經剖宮產娩出一活女嬰，術后給以抗菌素和宮縮劑治療，恢復良好，陰道流血少，2018-01-09復查血常規：紅細胞2.94*10^12/L↓，血紅蛋白82g/l↓，紅細胞比容25%↓，淋巴細胞百分比18.3%↓，余正常，今日復查婦科彩超：宮腔下段積液（間距約0.5cm），腹部切口甲期愈合。
出院診斷：有指征剖宮分娩（妊娠40 1周孕2產1左枕前位）、羊水過少、胎兒宮內窘迫、妊娠合并輕度貧血。
在這里，編碼新手可能會糾結羊水過少和胎兒宮內窘迫這兩個診斷應該哪個做主診。一般來說，剖宮產分娩的病例要選擇剖宮產指征作為主診，所以在講這個案例之前，我想跟大家聊一聊剖宮產指征。
剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜陰道分娩的病理或生理狀態。指征可以分為難產、妊娠并發癥、妊娠合并癥、珍貴兒這幾類。
引起難產的原因有：
1.頭盆不稱，這是指骨盆入口平面狹窄。通俗的講是指胎兒相對于產婦的骨盆入口過大。其中，“絕對頭盆不稱”發生于孕婦骨盆明顯狹窄或畸形，或胎兒明顯過大。這類孕婦的足月活胎不能“入盆”，不能經陰道分娩，在足月妊娠時需行剖宮產術，指證明確，容易做出決定。但臨床上的“絕對頭盆不稱”較少，多見的是“相對頭盆不稱”。“絕對頭盆不稱”的孕婦在估計胎兒體重不大；估計胎兒耐受力良好；孕婦體力、產力足夠的情況下，可以嘗試陰式分娩。
但是，由于目前的孕期檢測手段測量胎兒及骨盆內徑的方法大都是“估計”，且分娩過程是胎兒全身多平面、多徑線通過產道（比如肩難產：胎頭娩出后，胎兒肩膀卡在骨盆出口處，不能娩出的情況），所以分娩前是無法確保這些“相對頭盆不稱”的孕婦能否最終陰式分娩，更無法精確預計分娩過程。
2.骨產道或軟產道異常。骨產道異常，比如有尾骨骨折過的孕婦，可能尾骨尖上翹，使有效的產道變窄。軟產道異常，如較嚴重的陰道發育畸形、瘢痕狹窄等，或妊娠合并直腸或盆腔良、惡性腫瘤梗阻產道者。這些情況下，即使進行會陰切開，估計足月胎兒也不能通過產道，實行剖宮產術為好。
3.胎兒或胎位異常。比如有些臀位、橫位、異常頭位（高直位、額位、頦后位等）不適宜陰式分娩。還有雙胎、多胎時的某些情況（雙胎第一胎為臀位、橫位，或聯體雙胎等），也不適宜陰式分娩。另外，一些可矯治的胎兒異常，胎兒不能耐受分娩過程，或胎兒某部分異常不能通過產道，宜行剖宮產術。
4.臍帶脫垂。一些胎膜已破的孕婦，胎兒臍帶越過胎兒先露部而先脫出于宮頸口外進入陰道，甚至陰道外，稱為臍帶脫垂。這時，宮頸、胎兒先露部等擠壓臍帶，胎兒可能迅速發生宮內窘迫，甚至死胎死產。所以一旦發現臍帶脫垂，胎心尚存在，應在數分鐘內娩出胎兒。
5.胎兒窘迫，指胎兒宮內缺氧，由此造成胎兒酸中毒，導致神經系統受損，嚴重者可留有后遺癥，甚至胎兒宮內死亡，是產科常見合并癥。這種情況下，如短期內不能經陰道分娩，應立即行剖宮產術。
6.子宮破裂或先兆子宮破裂。子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發生裂傷，為產科嚴重并發癥，威脅母兒生命。發現先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產術，術中注意檢查子宮是否已有破裂。
7.瘢痕子宮，主要發生于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修復術、子宮成形術等婦產科手術之后，其中剖宮產術是瘢痕子宮產生的最主要原因。瘢痕子宮再次妊娠可能發生子宮破裂、產后出血、前置胎盤等；瘢痕子宮孕婦行剖宮產分娩時，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發癥增加。
常見的妊娠并發癥有：
1.子癇。
子癇前期指妊娠20周以后，出現血壓升高和蛋白尿，并可出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。如果子癇前期在妊娠34周之前發病，也認為是重度子癇前期。
子癇是由子癇前期發展成更為嚴重的癥狀，引起抽搐發作或昏迷。子癇是妊娠期高血壓疾病的五種狀況之一，也可以是子癇前期緊急嚴重并發癥。子癇可以發生在產前、產時、產后等不同時間，不典型的子癇還可發生于妊娠20周以前。截至目前，子癇仍然是世界范圍內的構成孕產婦生命威脅的常見疾病之一。
2.前置胎盤，指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發癥。多見于經產婦，尤其是多產婦。臨床按胎盤與子宮頸內口的關系，將前置胎盤分為完全性前置胎盤或中央性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤三種類型。
3.前置血管，這是一種十分少見的產科疾病。其表現是妊娠中、晚期無痛性的陰道出血，易誤診為前置胎盤或胎盤早期剝離延誤處理而使胎兒死亡。
4.胎盤早剝，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。
5.胎盤植入，指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，發生于孕早期。胎盤植入是產科嚴重的并發癥之一，可導致產婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡。多產、人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、子宮切開史、盆腔放療史、前置胎盤、高齡被認為是導致胎盤植入的高危因素。
一些妊娠合并癥也是剖宮產指征。比如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤；還有某些內外科疾病，如心臟病、糖尿病、腎病等；以及某些傳染病，如妊娠合并尖銳濕疣或淋病等。
珍貴兒為相對剖宮產指征。多由于產婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等原因，從而選擇性行剖宮產。
除了以上說的這些，胎膜早破、胎盤粘連、球拍狀胎盤、羊水過少、臍帶打結、巨大兒等情況有時也是行剖宮產的直接原因。
當上面這些情況同時出現的時候，應按照兇險程度來排序，選擇最緊急最能危機產婦及胎兒生命的情況作為主要診斷。所以，像前置胎盤伴出血，先兆子宮破裂，胎盤植入伴出血等情況應作為首選；胎兒宮內窘迫，重度子癇前期，球拍狀胎盤，子宮瘢痕等次之；接下來是臍帶纏繞或打結，胎方位引起的梗阻性分娩等。
回到案例，可以確定胎兒宮內窘迫為剖宮產的直接原因，應選擇胎兒宮內窘迫作為主要診斷。胎兒宮內窘迫在ICD-10中分為O36.3為胎兒缺氧體征給予的孕產婦醫療和O68產程和分娩并發胎兒應激反應[窘迫]， O036.3和O68最重要的區別為胎兒宮內窘迫是否并發于產程和分娩，在編碼時應注意區分。
