臨床上關于早產的相關定義及分類：
早產：指妊娠滿28周至不足37周（196~258日）間分娩者。此時娩出的新生兒稱為早產兒，體重為1000-2499g。
隨著早產兒的治療和監護手段的不斷進步，生存率明顯提高，傷殘率也在下降，有些國家已經將早產時間的定義下限定義為妊娠24周或20周了。
早產按原因可分為三類：自發性早產、未足月胎膜早破早產和治療性早產。
自發性早產是最常見的類型，大約占了45%；治療性早產是指由于母體或者胎兒的健康原因不允許再繼續妊娠，在未足37周時采取引產或剖宮產終止妊娠，治療性早產終止妊娠的常見組織包括子癇前期，胎兒窘迫，胎兒生長受限，羊水過多或過少，胎盤早剝妊娠的一些合并癥，前置胎盤出血，其他不明原因的產前出血，血型不合溶血及胎兒先天性缺陷等。
早產按臨床表現可分為先兆早產和早產臨產兩個階段。
先兆早產：是指有規則或者不規則宮縮，伴有宮頸管的進行性縮短。
早產臨產：需符合下列條件①出現規則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸進行性改變；②宮頸擴張1cm以上；③宮頸展平大于等于80%。
在ICD中，早產主要分類于O60，凡是開始于37整周以前的分娩均應編碼早產。
O60的分類軸心為三軸心分類，第一個軸心為早產是否伴有分娩，不伴有分娩的分類到亞目.0，伴有分娩的分類于亞目.1-.3；第二個軸心為早產的原因，在伴有分娩的早產中又根據早產的原因，分為自發性早產分類于亞目.1-.2，治療性早產分類于亞目.3。
具體來講，O60.1指產婦提前自然臨產并且早產；O60.2指產婦提前自然臨產，但是經過一系列干預性治療得以保胎到足月再生產；O60.3指產婦沒有提前自然臨產，但是因為各種原因不能再繼續妊娠至足月，采取人為干預的方式從而提前分娩的情況。
案例一
患者基本信息
年齡：27歲。在婦產科住院5天，主要診斷為妊娠期糖尿病O24.4，其他診斷為妊娠35 6周孕2產1先兆早產O26.9。
編碼問題
從首頁可以看出這是一個有妊娠期糖尿病的孕婦發生了先兆早產，但是編碼至O26.9未特指的與妊娠有關的情況下的擴展碼，也就是說此編碼表達的是妊35周的情況，并沒有表達孕婦先兆流產的情況。
病人的出院記錄如下：
在入院情況處寫到，患者因“停經35 1周，血糖升高1 月，下腹脹痛1 天”入院。入院時的專科檢查為宮高29mm，腹圍90cm，胎方位為頭，未入盆，有不規律宮縮，陰道檢查為宮口未開，宮頸管消退30%。入院診斷第2條為先兆早產。
在整個的出院記錄中沒有看到任何關于分娩的記錄，患者雖然有先兆早產，但是并沒有發生分娩。因此，這里應新增編碼O60.0早產不伴有分娩。
在診療經過中寫到，患者入院后硫酸鎂抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟治療，目前無明顯腹脹腹痛。
從這個診療經過中可以看出，患者主要是在促胎肺成熟和抑制宮縮，這些治療都是對于早產來進行治療的一些方法，因此這個案例的主要編碼應將主要編碼妊娠期糖尿病O24.4調整為O60.0早產不伴有分娩。
案例二
患者基本信息
年齡：23歲。住院六天，主要診斷為胎兒生長受限O36.5，其他診斷為胎膜早破O42.1，早產兒P07.3，妊娠合并貧血O99.0，頭位順產O80.0，單胎活產Z37.0，孕35 2周孕1產1 O26.9。
編碼問題
從編碼情況中一眼可以看出，早產兒P07.3的編碼有問題。在產婦的病案首頁上表達的都應該是產婦的情況，可以出現P編碼，但是這個P編碼只能是表明產婦本人曾經患有起源于圍生期的情況而影響至今，但這種情況是少見，這里需要引起編碼員的注意。
新生兒的情況可以加新生兒首頁或附頁或在新生兒記錄中去表達，不應將生產下的新生兒情況表達在產婦的病歷首頁上。
從首頁門診診斷可以看出，這個產婦是由于34周先兆早產入院，從分娩結局來看，產婦已經分娩。早產兒的編碼也提醒我們，產婦屬于提前自然臨產且已經分娩的情況，應編碼于O60的亞目.1-.2，那究竟應選擇亞目呢？
下圖為產婦的分娩記錄：
患者于3月28日16:35宮口開全，16:53在會陰左側切保護下順利娩出一活女嬰。從分娩記錄中可以看出，產婦為陰道分娩。產婦入院時是34周，產后診斷中描述是35周孕陰道分娩，說明分娩時不滿37整周，屬于提前自然臨產伴有早產的情況，因此正確的編碼應將早產兒P07.3編碼修正至提前自然臨產伴有早產O60.1。
注意：如果產婦以34周孕先兆早產入院，但是在醫院經過保胎或是控制宮縮等處理以后，分娩時已滿37周的話，仍需編碼O60，亞目應選擇O60.2提前自然臨產伴有足月產。
同時，從分娩記錄中可以看到，產婦有I度會陰裂傷，所以應該新增加編碼O70.0。
這類診斷是產科很容易遺漏的情況，我們在對某家醫院進行調研的時候也發現，該醫院的產科從未填寫過會陰裂傷的診斷。這屬于診斷遺漏的情況，因此需要編碼員加強和產科的溝通，同時在編碼的時候應注意去補充。
案例三
患者基本信息
年齡：28歲。住院8天，主要診斷為經剖宮產術分娩，其它診斷為重度子癇前期O15.9，妊娠合并貧血O99.0，系統性紅斑狼瘡M32.9，低蛋白血癥E77.8，單一活產Z37.0，盆腹腔積液N94.8。
編碼問題
從首頁診斷編碼，可以看出至少有兩個方面的問題。第一個，主要診斷選擇錯誤；第二個，可歸類于他處的疾病病發于妊娠分娩和產褥期應分類于O編碼。
具體情況我們需要仔細閱讀病歷。首先，首頁主要診斷給的是剖宮產分娩，那么就先來看看產婦為什么要進行剖宮產？
上圖為產婦的術前小結，在手術指征處，醫生描述到重度子癇前期孕34周，病重，溝通后患方同意明日剖宮產。
孕34周，不足37整周，由于重度子癇前期病重不支持繼續妊娠，因而選擇剖宮產終止妊娠，同時從整個記錄中沒有看到有任何臨產的描述，因此這是一個典型的治療性早產，應編碼O60.3，但是從案例的首頁診斷情況中可以看出，本案例遺漏了早產的診斷和編碼，因此應新增編碼O60.3早產不伴有自然臨產。
除此以外，根據產科主要診斷的選擇原則，剖宮產患者應選擇主要的剖宮產指征作為主要診斷，分娩的編碼一般作為選擇性附加的編碼。因此，本案例應選擇重度子癇前期作為主要診斷，編碼員給出編碼O15.9，那么我們一起來看一下O15.9這個類目。在這里需要解釋一下，臨床上的子癇前期和ICD分類中的先兆子癇，兩者是一樣的。
O15是分類子癇，而不是分類子癇前期的，因此將重度子癇前期分類于O15是錯誤的，這是一個典型的疾病名稱和編碼不匹配的問題。那么重度子癇前期應該如何來編碼，需要了解一下高血壓的分類。
在ICD-10中妊娠高血壓性疾病分類于O10-O16：
O10 原有特發性高血壓并發于妊娠、分娩和產褥期
O11 原有高血壓性疾患，并發蛋白尿
O13 妊娠【妊娠引起的】高血壓，不伴有有意義的蛋白尿
O14 妊娠【妊娠引起的】高血壓，伴有有意義的蛋白尿
O15 子癇
O16 未特指的孕產婦高血壓
在ICD-10中，妊娠高血壓性疾病分類于O10-O16。
這里第一個分類軸心為原有高血壓并發于妊娠還是妊娠期的高血壓。孕婦合并原有高血壓的類目是在O10-O11，妊娠期的高血壓類目是O13-O14，未特指的孕產婦高血壓分類于O16，編碼中應該特別注意，O16是不應被使用的。
第二個分類軸心是臨床表現，原有高血壓并發先兆子癇分類于O11，妊娠期高血壓并發先兆子癇，輕度分類于O13，重度分類于O14的。
此案例術前小結診斷依據處明確寫到，既往無高血壓病史，孕20周后發生，多次測血壓高，最高達158和91，尿蛋白3 ，全身水腫。首頁的入院診斷為妊娠期短暫性高血壓，。從這些描述中可以看到此患者屬于妊娠期高血壓并發重度子癇前期，因此應將O15.9子癇更正至O14.1重度先兆子癇，并作為主要編碼。
接下來再看一下分娩方式，首頁中編碼在O82.9，一起來看一下O82這個類目。
O82分為 亞目.0經選擇性剖宮產術的分娩，亞目.1經急癥剖宮產術的分娩，.8經其他剖宮產術的單胎分娩，.9經未特指的剖宮產術分娩，可以看出O82的分類軸心為剖宮產的原因。
術前小結指征處記錄的是重度子癇前期孕34周病重，溝通后患方同意明日剖宮產，可以看出剖宮產的原因是明確的，因此不應分類于O82.9。對于發生重度子癇而進行剖宮產也不屬于社會因素進行選擇性剖宮產的范疇，應屬于急診剖宮產或是計劃性剖宮產的范疇，對于這兩者的區別主要是看重度子癇前期對母體和胎兒是否帶來了嚴重的影響。從術前小結的描述來看，更多的應該是屬于計劃性剖宮產的范圍，應編碼至O82.8經其他剖宮產術的單胎分娩。
另外，此案例還需要進一步追蹤查看病歷，明確術前小結之后到手術前有沒有因為重度子癇前期對胎兒或母體產生了嚴重的影響而采取了急癥手術，因此應仔細查看病歷，將O82.9編碼至O82.8經其他剖宮產術的單胎分娩或者O82.1急診剖宮產術的分娩。
除了上述的幾個問題之外，此案例還涉及到幾個需要進行轉碼的編碼問題，比如應將系統性紅斑狼瘡M32.9編碼至O99.8，應將低蛋白血癥E77.8編碼至O99.2，應將盆腔積液N94.8編碼至O23.5。
本次案例全部來源為原始首頁，也就是醫生從庫內選擇診斷自帶的編碼，可以看出存在很多編碼問題，因此絕對不能將臨床醫生在庫里調取的編碼進行直接上報。
臨床醫生的職責是規范的寫好、寫全診斷，選對主要診斷不遺漏，診斷要按照正確的排列順序，先填并發癥后填合并癥，然后按照由重至輕的順序來進行排列。編碼工作還是應該由編碼員做，臨床醫生和編碼員呢各司其職，共同聯動，我們才能保證編碼的質量。
本期一千零一案直播回顧就到這里啦，知識點有沒有get到呢？各位編碼員想聽哪些知識點呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方積極留言，小編會盡全力做到有求必應~
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