出血并發癥是冠狀動脈疾病（CAD）患者抗栓或抗血小板治療中最主要的安全問題，心內科醫生因為擔心發生心梗（缺血事件）不太愿意停藥，而消化科看到胃腸道大出血并發癥則比較討厭這類藥物。那么哪個死亡率更高？是不是出血的死亡率低一些，那我們更應該強調抗栓？本研究的目的就是探討CAD患者出血對死亡率的影響，并與心肌梗死(MI)的預后進行了比較。
作者通過Medline和Embase搜索納入CAD患者的研究結果，這些研究報告了出血和死亡率之間的關系；以及同一人群中MI的發生與死亡率之間的關系。采用逆方差加權隨機效應分析方法，提取出血和心梗相關死亡率的校正危險比(HRs)和危險比比值(rHRs)。早期事件包括血運重建圍手術期或30天內的事件或急性冠狀動脈綜合征(ACS)，晚期事件包括血運重建術后30天以上的自發事件或ACS。
薈萃了16項研究一共141059例患者，其中128660例(91%)患者接受了PCI治療。大出血增加死亡率的程度與心肌梗死增加死亡率的程度相似（出血與心梗相對風險比rHRs1.10，p=0.668)。早期出血比早期心肌梗死有更高的死亡率（rHRs1.46，p=0.004)，但只納入隨機試驗時兩者相似。晚期出血與晚期心肌梗死預后沒有差異(rHRs1.14，p=0.358)。
【譯讀點評】
大出血和晚期出血與心梗導致的死亡率相似，早期出血增加的死亡率可能比心梗增加的更高。研究沒有對大出血增加死亡率的死因進行歸類，所以也不能排除大出血后停用抗栓藥物，反過來導致心梗增加的可能性。
這也強調了我們應該遵循指南平等對待CAD患者（尤其是PCI術后）出血和缺血之間的風險。當患者出血風險明顯高于缺血風險時，建議用較短的雙抗血小板時程，這方面指南也已經做出相應建議。
當遇到PCI術后早期就發生明顯出血的患者，如果缺血風險不大，我可能會較快地調整抗栓藥物的劑量、強度或縮短雙抗時程，以防止大出血的發生。比如目前穩定型CAD患者PCI術后1個月或3個月雙抗的證據已經比較多，我們完全可以放心的調整抗栓（或雙抗）藥物的數量和強度。
原文
1.https://eurointervention.pcronline.com/article/mortality-after-bleeding-versus-myocardial-infarction-in-coronary-artery-disease-a-systematic-review-and-meta-analysis
2.https://eurointervention.pcronline.com/article/walking-the-tightrope-between-ischaemia-and-bleeding
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