近年來，我國早產兒出生率顯著增高，從1985年的4.5％上升至目前的8.1％。隨著醫療救治技術的提升，早產兒的存活率也逐步升高，隨之而來的早產兒神經系統后遺癥發生率也明顯升高。
早期干預可以明顯改善早產兒的神經發育結局，而早期識別、診斷是確定早期干預對象、制訂早期干預計劃的重要依據。
腦發育是嬰兒機體發育的重要組成部分。胎兒期、圍產期、新生兒期乃至以后的數年中, 各種內外環境的改變和高危因素都可能對發育中的腦造成威脅, 而腦發育異常亦可最終導致多種臨床疾病。在新生兒期對腦的發育狀況做出評價, 將對腦發育異常的臨床診斷、預后評估及早期干預起到重要作用。
寶寶大腦發育按評估內容的側重點不同, 可將神經學評估分為神經行為學評估及神經運動評估。
神經行為學評估側重于檢查反射、誘發運動及對外界環境刺激的反應等, 而神經運動評估則主要側重于觀察全身性自發運動及簡單誘發運動。
對早產兒/嬰兒神經發育的評估目的有:
①鑒別作用:在定期的發育篩查中, 鑒別功能障礙和典型發育期狀態, 從而發現存在神經系統發育異常的高危兒, 如早產兒、腦損傷嬰兒、腦癱高風險兒，以期達到早期干預, 改善預后的作用;常常有人問：“早產26+ 是不是腦癱”
②預測作用:依據當前檢查結果預測未來可能出現的腦功能障礙;
③評估作用:評估不同生長階段新生兒能力的變化, 以期達到對醫學干預及康復治療效果的評價。
目前臨床采用的腦損傷評估方法包括影像學方法、電生理方法及神經學評估。
任何影像技術，無論是CT掃描還是顱腦超聲，都只能反映結構的變化，并不能提示神經系統的功能狀態。合理的臨床處理必須以患者的臨床狀態為基礎，而不能僅依賴于檢查技術所揭示的異常，否則治療帶來的危害甚至可能會大于疾病本身。
神經學評估方法由于其經濟、實用、易于操作的特點，已經得到廣泛的推廣和認可。神經評估工具一般被分為３類：識別工具、預測工具和評價工具。
識別工具的作用是在一個時間點識別患者是否有神經、運動功能障礙；
預測工具是基于患者目前的表現來預測將來的神經運動表現及結局；
評價工具用來記錄、證明患者隨著時間推移的改變和干預的效果。
每一種評估工具都有其對應的使用年齡范圍、評價標準以及結果分析方法。由于早產兒在運動發育中有著與足月兒不同的軌跡，所以在神經評估中需要選擇適用于早產兒的評估工具。
本文將針對國際上使用較多的早產兒神經評估工具進行綜述，為臨床選擇提供參考。
１ 嬰兒運動表現測試嬰兒運動表現測試（test of infant motor performance，TIMP）于1983年由美國學者Girolamil等建立，至今已更新至第５版。TIMP是對嬰兒姿勢、運動、對聲光刺激反應等進行評估的一種方法，適用于胎齡34周的早產兒至矯正胎齡４月的嬰兒，目的是評估早產兒及小嬰兒的運動控制、姿勢協調及功能活動相關的運動能力，對嬰兒后期的運動發育情況具有預測作用，并可以對干預的效果進行評價。評估內容包括42項，分為觀察項目、誘發項目兩部分，耗時20-40min。采用常模參照，常模樣本來源于美國11個地區的990名嬰兒。
TIMP檢測13項“自發反應”項目及29 項“引出”項目。自發反應項目以“存在”及“缺如”來評價, 而“引出”項目主要檢查頭在聲、光刺激下的定向能力, 身體調整、遠端肢體控制及肢體對抗重力的控制能力。檢查順序可根據嬰兒狀態做靈活調整, 旨在獲得最優檢查結果。每項檢查按程度從0至4 ～ 7分劃分為不成熟至成熟、微小至完全反應, 由檢測者根據檢測結果評分。將所有得分相加得到總分, 最后通過總分劃分為正常、低于正常、遠低于正常。
TIMP需要參加培訓或使用其官網上視頻教程自學，通過考核后方可進行。研究表明TIMP可以早期識別腦癱患兒，在嬰兒３月時可以預測其12月時Alberta運動表現。賀莉等研究發現，TIMP國內嬰兒評分與美國標準有顯著差異。目前我國已引進該量表，本土化研究正在進行推廣中。
國內目前不到20家，特別是針對腦性癱瘓的患兒，且其信度和效度都遠遠低于GMs
２ 全身運動質量評估全身運動質量評估（ｇｅｎｅｒａｌ ｍｏｖｅｍｅｎｔｓ，ＧＭｓ）于１９９０年由奧地利學者prechtl、Einspieler等創立，于２００４年更新。ＧＭｓ是針對早產兒、足月兒運動形式進行評估的一種方法，分為２個階段對嬰兒的自發性運動進行觀察。第一階段是在早產到矯正胎齡５周前，主要觀察嬰兒的全身扭動運動；第二階段是矯正年齡生后９～１５周，主要觀察嬰兒的不安運動。其目的是通過自發性運動質量的評估，識別出高危嬰兒，預測嬰兒是否存在腦癱等發育障礙的風險。評估總耗時10-30min，先使用攝像機記錄嬰兒清醒、不哭鬧、有動作的行為狀態5-10min，評估者再根據錄像按照標準進行評判。
ＧＭｓ需要評估者參加ＧＭ Trust課程培訓、經考核合格后方能進行。目前在我國已經引進并開展培訓，得到良好的應用。國內研究證實ＧＭｓ可以早期發現腦損傷、預測腦癱結局，而且與MRI發現的早產兒腦白質損傷相關。
GMsA主要起鑒別、評估及預后預測作用。在臨床上, GMsA現已運用于腦室周白質軟化、顱內
出血、缺氧缺血性腦病、慢性肺病、呼吸暫停、腦發育畸形、脊柱裂、Rett綜合征、宮內生長遲緩、糖尿病母親嬰兒和唐氏綜合征等疾病的神經學評估 。該方法具有較高的評判間信度(92% ～97%)及復測信度, 且與神經學檢查的有效性具有較高同時效度。
楊紅等研究報道，早產和扭動運動階段ＧＭｓ對運動發育遲緩的預測效度：敏感度為83％，特異度為78％；不安運動階段預測效度：敏感度為75％，特異度為98％。
目前國內大概有不到100家醫療機構已經開展該技術進行嬰兒的神經學評估。
３ Dubowitz早產兒／足月新生兒神經學評估
Dubowitz早產兒／足月新生兒神經學評估（Dubowitz neurological assessment of full-term newborn infant）于1981年由英國學者Dubowitz等建立，于1999年更新。
該評估是對嬰兒姿勢、肌張力、反射、運動和神經行為反應進行評估的一種方法，適用于胎齡30周至矯正胎齡４月的新生兒以及矯正胎齡2-24月的嬰兒。其目的是識別神經系統異常，預測遠期神經、運動發育情況。評估內容包括34項，包含觀察項目和誘發項目，耗時10-15min，采用常模參照，常模樣本來源于英國２２４名胎齡３７～４２周的低風險新生兒。
李筠等人究通過開展前瞻性隊列研究，收集2016.10-2017.3 出生于上海市第一婦嬰保健院307 名新生兒（含164 名晚期早產兒和143 名早期兒），在其出生后6 小時內進行
Dubowitz 神經學評估法（評估內容包括姿勢與肌張力、反射、運動、肌張力類型、
定向和行為（3 天后重測），且晚期早產兒按操作準則在矯正胎齡40 周再進行一次測
評，評價其穩定性（信度）。并隨訪至6 月齡（早產兒按矯正月齡）采用貝莉III 診斷
量表評估其神經行為發育水平，分析Dubowitz 神經學評估法發育行為結局的相關性。
Dubowitz 神經學評估法作為超早期神經發育的量化篩查工具，目前國內相關研究甚
少，本研究填補了該空白，驗證了該評估法具有一定信度和對發育行為結局的預測性，
為今后該量表在中國的標準化及大規模應用，完善的早產兒和早期兒評估隨訪體系奠
定基礎
Dubowitz神經學檢查主要起鑒別作用, 既往研究證實, 該方法評分異常與新生兒缺氧缺血性腦病、腦室內出血、腦室周圍白質軟化癥及新生兒神經肌肉功能障礙等疾病相關 , 并與MRI檢出的腦結構異常具有很好的相關性, 可用于判斷腦結構異常的嚴重性。此外, Dubowitz神經學檢查還具有預測作用, Ricci等 應用該方法對157 例低危早產兒進行了行為學評估, 并跟蹤隨訪2年, 發現運動能力正常的低危早產兒其屈肌張力和控制頭部能力較足月兒弱, 但視覺追蹤能力較強;超聲提示腦損傷的早產兒該檢查量表中20個項目與前者有明顯差異, 且這些嬰兒的預后較差。我國吳家國等 對216 例窒息新生兒進行評分, 并隨訪至3歲, 結果提示該評分對新生兒窒息嚴重程度及預后判斷具有十分重要的價值。
Dubowitz 神經學評估法檢查者不需特殊資格認證,對專業也沒有限制，尤其適合五六線城市或者是基層醫院，特別是兼職兒保人員占大多數，且多由婦產科、藥學，護理甚至中醫等非兒科專業人員兼任的情況。可參照圖例和操作表格、演示視頻、操作手冊等材料自學后進行檢查, 即使在無經驗的操作者其評判間信度也可高96%。
Dubowitz 神經學評估法對嬰兒期認知能力具有一定預測價值（早期兒的預測價值更大），對神經系統發育相對落后的早產兒和早期兒的篩查“預警”（加強監測）具有較好的指導意義
４ 新生兒重癥監護病房網絡神經行為量表
新生兒重癥監護病房網絡神經行為量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scale NNNS)于２００４年由美國國立兒童健康和人類發展學會（national institute of child health and human development NICHD）NICU 研究網絡小組制定，適用于胎齡３０周至矯正胎齡46-48周的嬰兒，特別適用于產前藥物暴露的新生兒。
該量表分為３部分：
①經典的神經學項目:評估主動和被動肌張力和原始反射以及反映中樞神經系統的完整性;
②行為學項目:包括狀態、感官和互動反應;
③藥物負荷/戒斷項目:尤其適用于高危兒
評估內容共包括１１５項，耗時約３０ｍｉｎ，采用常模參照，常模樣本來源于美國１２５名胎齡３８～４１周的足月新生兒。
NNNS需經培訓并取得認證后方可進行，手冊可在網上下載。該量表對神經毒性反應很敏感，能辨別暴露于藥物（可卡因、煙草）和酒精的新生兒。
NNNS主要起鑒別及評估作用, 其主要應用包括為住院嬰兒制定出院計劃, 出院后指導確定早期
干預方式;長期的目標在于提供標準化正常值, 并在出院前和出院后短時間內評估高危兒的神經行為學發育情況, 以及評估和管理危重兒護理和藥物暴露兒。
此外新近研究證實, 新生兒NNNS評分除與藥物暴露相關外, 還與實際胎齡、出生體重、頭顱B
超、神經及腦部疾病相關, 并可預測遠期(4.5歲時)閱讀能力、智商(IQ)水平, 提示其亦具有一定預后預測價值
５ 新生兒行為評估量表
新生兒行為評估量表（Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale,NBAS）于1973年由美國學者Brazelton等建立，2011年更新至第４版，適用于相對健康的胎齡36周至矯正年齡２月的早產兒以及生后２月內的足月兒，不能夠應用于需要持續多通道監測、氧療、腸外營養及管飼喂養的嬰兒。
其目的是通過對嬰兒定位能力、運動、肌張力、反射、狀態等方面的評估，識別嬰兒神經行為功能狀態，預測高危兒神經運動發育結局，為父母及護理人員制定護理方案提供參考。其內容共５３項，分為行為項目、反射項目、補充項目３個部分，耗時20-30min，采用標準參照。
NBAS需參加培訓并通過認證后方可進行。據報道NBAS較低得分與５歲時殘疾風險顯著相關。
NBAS主要起鑒別及評估作用, 可用于新生兒神經行為能力的評估, 從而識別神經發育遲緩[ 8] ,
還可用于對顱腦病變(例如囊性腦室白質軟化癥、腦室內出血)、窒息、認知障礙、染色體畸變、其他發育疾病(例如先天性多發關節攣縮等)的新生兒進行行為學評價, 及干預后效果的動態評估 。此外NBAS還具有一定預測價值, Ohgi等 的研究結果表明, 新生兒期NBAS中運動評分、狀態調節、互動能力的減弱是兒童期行為學異常的危險因素, 故該量表可以幫助臨床醫師確定新生兒是否具有未來行為學異常的風險
目前該量表在我國一些科研機構使用，但由于本量表測評項目多，對嬰兒的狀態要求較高，大面積推廣有一定難度。
６ 早產兒行為評估
早產兒行為評估（assessment of preterm infants behaviour,APIB）于１９８２年由美國波士頓兒童醫院AIs等建立，是一個綜合的、系統的神經行為評估方法，基于NBAS修訂而來，適用于出生至矯正胎齡１月的早產兒、高危兒和足月兒。其目的是通過觀察行為子系統之間以及與環境的相互作用，識別嬰兒的個性和能力。行為子系統包括自主神經、運動、狀態、注意力和自身調節能力５個方面，評估總耗時30-60min，采用標準參照。
APIB需在美國參加培訓后方可進行，培訓時間約１～２年。研究證明APIB與MRI、EEG 之間有較好的同時效度.
７ 早產兒神經行為評估
早產兒神經行為評估（neurobehavioural assessment of the preterm infant,NAPI）由美國斯坦福大學Korner等建立，于２０００年更新至第２版，是一個神經行為成熟度的評估工具，適用于胎齡３２周至矯正胎齡３７周的早產兒。其目的是測定嬰兒神經行為表現的發育進展，辨別有并發癥的嬰兒和低風險嬰兒。測試項目分為７個能區：運動發育和活力、圍巾征、腘窩角、警覺度和適應能力、應激性、哭泣質量、睡眠比例。
評估總耗時約30min，采用常模參照，常模數據來源于美國５２１名胎齡３２～３７周的嬰兒。NAPI使用演示視頻進行學習，至少練習２０次并通過信度檢驗后方可進行。研究證實NAPI得分與嬰兒的生理學、神經行為學狀態相關。
８ 神經運動行為評估
神經運動行為評估（neuromotor behavioural assessment,NMBA）由澳大利亞昆士蘭大學Carmichael等于1997年發布，適用于胎齡３０～３６周的早產兒。其目的是通過對神經行為、運動等方面的評估，識別有發育風險的早產兒。評估內容分為神經學、行為、植物神經和運動功能４個方面，耗時１０～１５ｍｉｎ，采用標準參照。
NMBA不要求培訓，評估手冊可在網上下載。該量表可以識別出經歷新生兒不良事件的早產兒。
９ 早產嬰兒神經檢查
早產嬰兒神經檢查（The Premie-Neuro）由美國學者Dailly等于2005年發布，是一個標準化的臨床神經學評估，適用于胎齡23-37周的嬰兒。其目的是通過觀察早產兒神經運動表現，識別出有神經發育延遲風險的高危嬰兒，預測遠期預后。
測試項目由神經學、運動、反應性３個分測驗組成，其中神經學、運動分測驗在所有嬰兒中都應進行，反應性分測驗應當在矯正胎齡大于２８周且不需要機械通氣的早產兒中進行。評估耗時10min左右，采用標準對照。
The Premie-Neuro不要求培訓，評估手冊可在網上下載。據報道，該評估方法能預測早產兒矯正胎齡３月和實際年齡２４個月時的預后。
10 Einstein 新生兒神經行為評估量表
1979 年Kurtzberg 等制定出ENNAS，足月兒及早產兒均適用, 一般在矯正胎齡37 ～ 42周左右進行檢查，測試時長約20 ～ 30 分鐘。
該方法用于評估臨床上可顯著觀察到的神經病學和行為學，包括主動和被動行為、肌張力、原始反射、視覺和聽覺的刺激。該評估方法靈活多變，在患兒最優狀態時進行評估。若患兒精神緊張或高度警惕，可優先評估聽覺和視覺的反應; 若患兒呈睡眠狀態，可優先評估被動行為等項目，以幫助喚醒患兒。
該方法不需認證, 操作時可根據新生兒狀態靈活選擇檢查順序。
該方法需要評估人員掌握有關高危新生兒神經發育的專業領域知識。2005 年，Majnemer 等研究報道稱ENNAS 可有效預測早產兒在學齡期( 5 ～ 6 歲，8～ 9 歲) 的神經發育不良結局。雖然ENNAS 具有同時效度、區分效度和預測效度的良好特性，但可能是專業人員數量較少的原因，目前有關ENNAS 的文獻報道并不多見。
11. 鮑氏新生兒20項行為神經測查法
鮑氏新生兒20項行為神經測查法(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)于20世紀80年代后期, 由我國學者鮑秀蘭等根據Brazelton和Amiel-Tison的方法, 結合自己經驗創立, 適用于足月新生兒及矯正胎齡滿40周的早產兒。1990年依據中國12 城市新生兒分值分布情況確定了正常評分范圍。檢查包括行為能力(6 項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4項)、原始反射(3項)、一般估價(3 項)共5 個部分。每項評分為3 個分度,即0分、1 分和2分, 滿分為40 分, 35 分以下為異常。若含附加方法, 看紅球和人臉有各5 個分度(0分、1分、2分、3分和4分)[ 15] 。
測查人員經2周學習可掌握可靠的測查方法, 每次檢查約耗時10 min。
關于NBNA復測信度、評判間信度及其與其他神經行為學檢查方法之間的同時效度目前未見報
道。在我國NBNA現已廣泛應用于足月兒窒息、高膽紅素血癥、小于胎齡兒等的行為神經監測與評價。此外NBNA還具有一定預測作用, Bao等[ 16] 發現在足月窒息兒中NBNA預測遠期(1 ～ 2 年)神經行為學異常的敏感性和特異性均超過80%, 并可用于缺血缺氧性腦病患兒的預后評價。近年來, 該評分還被用于判斷多種高危因素對新生兒腦發育的影響以及干預效果的隨訪
12.貝利嬰幼兒發展評估量表
1969 年，美國心理學家Bayley 等借鑒了Gesell 量表等其他不同領域的兒童發育評估內容，制定并發表了貝利嬰幼兒發展評估量表，主要對學齡前兒童的綜合發展進行評價［9］。
現廣泛運用于發育遲緩的早產患兒，目的在于為這些患兒進行早期干預提供指導。隨著使用經驗的積累，評估表逐漸更新，迄今已公開3 個版本。Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ包含智力發展指數( 包括: 認知，記憶，解決問題能力以及早期語言能力)及心理運動發展指數( 包含: 精細和粗大運動) 。2006 年Bayley-Ⅲ面世，該版本評估領域劃分更為細致，普遍適用于評估早產兒校正1 月齡至42 月齡階段的發育狀況，其靈敏度及特異度分別為81.8% 和52.3%。Bayley-Ⅲ分為三大項目，并設定了相應領域的標準評分。認知( 得分范圍55 ～ 155分) ，包括: 感覺運動、探索、記憶、概念形成等內容; 語言( 得分范圍45 ～ 155 分) ，包括: 溝通和表達; 運動( 得分范圍45 ～155 分) ，包括: 精細運動及大運動，子項目評分小于85 分代表對應項目異常。
近年來有研究發現Bayley-Ⅲ評估方法能夠預測早產兒遠期( 校正24 月齡) 神經發育結局，研究指出在參與評估的早產兒中，重度語言功能損害的患兒占5%，輕度或重度認知障礙的患兒占13%，并有10% 的患兒伴有重度運動功能障礙，其有效度較Bayley-Ⅰ和Bayley-Ⅱ兩個版本更為精確。值得一提的是，Bayley-Ⅲ的評分比前兩個版本的評分普遍更高，這可能遺漏一些本需干預處理的患兒。此外，Bayley-Ⅲ對神經發育評估領域的劃分傾向于“輕微損傷”或“重度損
害”，因此有時很難確定真正神經發育障礙的程度。
13.阿爾伯塔嬰兒運動量表
AIMS 由加拿大Alberta 大學的Darrah 和Piper 在1994 年基于神經成熟觀念和動力學理論制定，是通過觀察來評估0 ～18 月齡或從出生至獨立行走這段時間嬰兒運動發育的工具。該量表包含58 個項目，分為4 個亞單元( 俯臥位、仰臥位、坐位和站立位) ，從負重、抗重力運動和姿勢三方面進行評估，評估者觀察每個亞單元的運動行為以識別出嬰兒運動發育的不成熟或異常。每個亞單元的子項目依據觀察或未觀察到進行相應評分，將評分低于同齡兒常模百分位的10%定義為異常，整個評估過程需耗時15 ～ 30 分鐘。AIMS 具有良好的靈敏度及特異度，分別為77.3% 和81.7%。值得一提的是，Kulkarni 等指出AIMS 對早期干預蛋白缺乏造成的運動損害頗有幫助，該研究使用AIMS 評估6 ～ 18 月齡且伴隨蛋白缺乏患兒的粗大運動，其中74% 的患兒運動行為表現異常， 19%的患兒運動行為表現可疑異常，結果可信度較高。
與其他評估方式相比，AIMS 評估方法的領域劃分雖然沒有Bayley-Ⅲ評估方法全面細致，也不像上述行為測定評估方式那樣專注于原始反射和肌張力，但其優點是更注重運動技能質量方面的評估，精確識別輕微滯后或偏離正常發育的運動，可說明部分早產兒在遠期干預后無明顯運動障礙，但存在輕微滯后的表現，應引起重視。此外，AIMS 可觀察運動技能的異常或缺失,可對干預方法的選擇提供參考信息。不過由于腦癱患兒常使用不連貫或不完全的運動來達到一定功能性的動作，因此一般不用于腦癱患兒的隨訪。
能夠在早產兒矯正胎齡未滿40周前使用的評估工具簡介見表１。
Premie-Neuro是僅有能夠應用于胎齡３０周以前的早產兒的評估工具，其測試時間最短、對早產兒干擾最小。NNNS特別適用于產前藥物暴露的新生兒，對神經毒性反應敏感。NBAS主要針對相對健康的晚期早產兒，可以為父母及護理人員制定護理方案提供參考，所以更適用于早產兒／高危兒隨訪。TIMP是唯一能夠同時應用于識別、預測和評價的工具。信效度總體評價方面，TIMP、GMs具有最強的循證醫學依據，Dubowitz、NNNS、NBAS、APIB、NAPI、Premie-Neuro也有較好的證據支持。TIMP、Dubowitz目前已有中國常模，NNNS、NAPI常模樣本均來源于美國或英國，以白色人種為主，應用這些工具時需考慮人種、地區、文化等因素對評估工具有效性的影響
目前在國際上得到最廣泛應用的早產兒評估工具主要有GMs和TIMP，在國內應用于早產兒神經評估的工具主要是GMs、TIMP。Dubowitz全家桶、NBAS、Premie-Neuro等量表在國內有部分單位在使用，但目前信效度研究報道還很欠缺。
綜上所述，每種早產兒神經評估工具都有其合適的使用范圍、評估目的、側重點及局限性，需要根據早產兒的具體情況進行選擇。本文將目前能夠應用于早產兒的神經評估工具進行了總結，希望能夠為臨床工作、患兒家屬在就醫時提供參考。
目前國內早產兒神經評估工具較為缺乏，亟需引進成熟有效的評估工具并進行本地化研究，或通過相關專業科研人員構建中國自主的早產兒評估工具，該方面工作應該得到更多的關注和重視
請參考文獻
1.王成舉 , 胡斌 , 張雨平 . 早產兒神經學評估工具研究進展[J]. 中國兒童保健雜志, 2018.
2.寧寧(綜述)[1], 郭佑民(審校)[2], 楊健(審校)[2]. 新生兒腦發育神經學評估方法[J]. 中國當代兒科雜志, 2011, 13(1):72-76.
3.張騰偉, 董海鵬, 周卓妍, et al. 嬰幼兒神經發育評估方式的研究進展 [J]. 中國婦幼健康研究, 2016(12):1546-1548,共3頁.
