頸椎退行性疾病
頸神經根受累的臨床癥狀和體征
椎間盤 | 頸神經 | 癥狀和體征 |
C2-3 | C3 | 頸后部疼痛及麻木，特別是乳突及耳廓周圍。無肌力減弱或反射改變 |
C3-4 | C4 | 頸后部疼痛及麻木并沿肩胛提肌放射，伴有向前胸放射。無肌力減弱或反射改變 |
C4-5 | C5 | 沿一側頸部及肩部放射，在三角肌處感麻木，三角肌無力和萎縮，無反射改變 |
C5-6 | C6 | 沿上臂和前臂外側向遠端放射痛至拇指和示指，拇指尖。手背第一背側骨間肌處麻木。肱二頭肌肌力和肱二頭肌反射減弱 |
C6-7 | C7 | 沿上臂和前臂背側中央向遠端放射痛至中指，亦可至示指和環指。肱三頭肌肌力和肱三頭肌反射減弱 |
C7～T1 | C8 | 可引起指屈肌和手部骨間肌的肌力減弱，及環指、小指和手掌尺側的感覺喪失，但無反射的改變 |
3.椎動脈型頸椎病
? 頸椎節段性不穩定，致使椎動脈遭受壓迫或刺激，椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈供血不全
? 出現偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力障礙、發音不清等癥狀，尤其是轉動頸椎時出現突發眩暈而猝倒
? 因椎動脈周圍有大量交感神經的節后纖維可出現自主神經癥狀，表現為心悸、心律紊亂、胃腸功能減退等
4.交感型頸椎病
? 由退變因素尤其是頸椎不穩刺激或壓迫頸部交感神經纖維引起的一系列反射性交感神經癥狀
? 多與長期低頭、伏案工作有關，有交感神經抑制或興奮的癥狀
? 可感到頸項痛，頭痛頭暈；面部或軀干麻木發涼，痛覺遲鈍；感心悸、心動過速或過緩，心律不齊；亦可有耳鳴、聽力減退，或訴記憶力減退、失眠；或情緒激動，煩躁易怒，忽冷忽熱等癥狀
（三）影像學檢查
? 頸椎病的診斷必須結合影像學、臨床癥狀和肌電相關檢查，不能單獨依靠影像學表現作為診斷的依據
? X線平片 頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反張，椎體前后緣骨贅形成及椎間隙狹窄，頸椎斜位片可見椎間孔狹窄等。動力位過伸、過屈位攝片可顯示頸椎節段性不穩定
? CT 可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬膜外腔脂肪消失，脊髓受壓等征象
? MRI ：T1WI示椎間盤向椎管內突出等，T2WI像示硬膜外腔消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內出現高信號區
脊髓型頸椎病MRI矢狀位
脊髓型頸椎病MRI軸位
（四）診斷
? 中年以上患者，根據病史和體格檢查，特別是神經系統檢查，結合X線攝片以及CT、MRI等檢查，一般能做出診斷。神經根型頸椎病發病率高，表現多典型，診斷并不困難
? 鑒別診斷
1.神經根型頸椎病
由于頸椎退變壓迫單根或多根神經根，可出現與周圍神經卡壓綜合征相似的癥狀，如胸廓出口綜合征、肘管綜合征和尺管綜合征等
與肩周炎鑒別，后者50歲左右多發，疼痛主要在肩部，癥狀向遠端不超過肘關節，沒有麻木，肌力無減退
2.脊髓型頸椎病
（1）肌萎縮側索硬化癥：肌萎縮側索硬化癥多見于40歲左右患者，發病突然，病情進展迅速，常以上肢運動改變為主要癥狀，一般有肌力減弱，但是無感覺障礙。肌萎縮以手內在肌明顯，并由遠端向近端發展出現肩部和頸部肌肉萎縮，而頸椎病罕有肩部肌肉萎縮，故應檢查胸鎖乳突肌和舌肌。肌電圖（EMG）示胸鎖乳突肌和舌肌出現自發電位
（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，脊髓內空洞形成，白質減少，膠質增生。病人常有感覺分離現象，呈痛、溫覺消失，觸覺及深感覺存在。因關節神經營養障礙，無疼痛感覺，出現關節骨質破碎脫落，稱為Charcot關節（關節活動范圍擴大或異常運動的神經性、創傷性關節炎）。MRI示脊髓內有與腦脊液相同之異常信號區
3.椎動脈型頸椎病 此型頸椎病表現復雜，鑒別診斷較為困難。要與前庭疾患、腦血管病、眼肌疾患等相鑒別，應排除梅尼埃病。頸椎動力位片示頸椎不穩，椎動脈造影或磁共振成像椎動脈顯影（MRA）顯示椎動脈狹窄、迂曲或不通等，可作為此型頸椎病診斷的參考
4.交感型頸椎病 臨床征象復雜，常有神經官能癥的表現，且少有明確診斷的客觀依據。應排除心腦血管疾病，并與引起眩暈的疾病相鑒別，如腦源性、耳源性、眼源性、外傷性以及神經官能性眩暈等
（五）治療
? 非手術治療 包括頸椎牽引、頸部制動、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調整枕頭高度等方法。常配合應用非甾體抗炎止痛藥和肌肉松弛劑、神經營養藥等。神經根型、椎動脈型和交感型頸椎病早期主要行非手術治療，而且多數通過非手術治療可以緩解
? 手術治療
1）頸椎前路減壓融合術：最常用的術式是頸椎前路椎體次全切、神經減壓、鈦籠植骨、鈦板固定融合術
2）后路減壓術：是通過脊髓后移而完成“間接減壓”
3）傳統常用的頸椎半椎板切除減壓術、頸椎全椎板切除術現已經很少使用
二、頸椎間盤突出癥
（一）病因病理
? 當頸椎間盤退變時，后側纖維環部分損傷或斷裂
? 在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動
? 前者致近側椎骨向后移位，后者致近側椎骨向前移位
? 椎間盤纖維環突然承受較大的牽張力，導致其完全斷裂
? 髓核組織從纖維環破裂處經后縱韌帶突入椎管
? 壓迫脊髓和神經根而產生相應癥狀和體征
（二）臨床表現
? 多發生于40～50歲，突出部位以C5-6、C4-5為最多
? 突出的椎間盤組織壓迫頸神經根時，病人有頸項痛、頸肩痛或上肢放射痛，疼痛較重，向神經根分布范圍放射，病程較久者以麻木感為主。壓迫嚴重時表現為突然短期內不能抬舉上肢，或手部無力。檢查時頸部處于強迫體位或者頸部僵硬，活動受限，類似“落枕”，C2～T1神經支配區可有相應部位的感覺障礙，患肢肌力下降，腱反射減弱或消失，Hoffmann征陰性或陽性
? 當頸椎間盤組織壓迫脊髓時，病人表現為四肢不同程度的感覺、運動障礙或括約肌功能障礙，也可表現為截癱、四肢癱或Brown-Sequard綜合征等
（三）影像學檢查
? 常規X線檢查應攝取頸椎正側位片、雙斜位片，以觀察退行性改變
? CT掃描可以顯示椎間盤突出的類型、骨贅形成與否，是否合并后縱韌帶和黃韌帶肥厚、鈣化或骨化，關節突關節的增生肥大程度，椎管形態的改變
? MRI檢查可以顯示頸椎的解剖學形態，是頸椎間盤突出癥的重要診斷依據
頸椎間盤突出矢狀位 頸5、6椎間盤突出，從矢狀位（左）及橫軸位像（右）上可以看到椎間盤突出壓迫硬膜囊及脊髓
（四）診斷與鑒別診斷
? 典型的頸椎間盤突出癥臨床表現和影像學檢查相符，診斷即可確立
? 應該與頸椎管狹窄癥、椎管內腫瘤及肩關節周圍疾患等進行鑒別
? 除臨床表現的差異，影像學檢查尤其是MRI檢查能提供重要的鑒別依據
（五）治療
? 非手術治療 對于神經根壓迫癥狀為主者，先采取非手術治療。包括適當休息、臥床、頸部牽引或理療，應用脫水藥、止痛藥和神經營養藥等
? 手術治療
若非手術治療無效，疼痛加重，甚至出現肌肉癱瘓等癥狀時，應及時行頸椎手術治療，椎間盤切除、解除神經根及脊髓的壓迫。經典的手術方法為頸椎前路椎間盤切除植骨融合術，近年來隨著脊柱內鏡技術的發展，后路經皮內鏡下椎間盤摘除術在臨床上的應用也日益廣泛
重點
頸椎病的臨床表現
難點
頸椎病的神經定位
名詞解釋
頸椎后縱韌帶骨化癥
關鍵詞
頸椎病
考試無捷徑、學習有方法
