本文來源：韓西，劉君，馬麒，等.我國結直腸腫瘤篩查方案研究進展及篩查困境分析[J].中國全科醫學，2021.[Epub ahead of print].
通信作者：呼圣娟，碩士生導師，主任醫師
單位：寧夏回族自治區人民醫院消化內科
近年來，我國結直腸腫瘤的發病率及死亡率呈上升趨勢并增長迅速。大多數結直腸腫瘤從正常腸黏膜到異常增生，再最終惡變的發展過程長達數十年，該時機使結直腸腫瘤平均風險個體發生癌變之前就檢測和移除早期癌前病變成為可能，這一生物學特性使其成為理想的在人群中進行篩查的癌癥之一。現階段，越來越多的國家擬通過在人群中進行結直腸腫瘤篩查，以期改變結直腸腫瘤高發病率、高死亡率和低早期診斷率的現狀。本文將通過闡述結直腸腫瘤常用相關篩查方法及手段，總結結直腸腫瘤篩查的研究現狀，以期為臨床實踐提供參考。
結直腸腫瘤篩查方案介紹
高危因素問卷調查（high risk factors questionnaire，HRFQ）
通過詳細詢問篩查者一般情況、平素有無胃腸道不適癥狀、既往有無腸道疾病史、有無腸道腫瘤家族史等信息，初步識別出罹患結直腸腫瘤的高風險人群。HRFQ的不足之處在于其中設置的條項太多，問卷較為繁瑣，有時問卷者概念模糊，主觀性評分太強，陽性預測值偏低，導致人群中結腸鏡檢查精篩過度，腫瘤早期診斷率不高，造成大量醫療資源浪費，反而降低篩查效率。目前，問卷調查在經過幾輪優化及改進后，常作為糞便隱血檢測試驗的補充，參與我國部分地區結直腸腫瘤篩查工作的實施。
亞太結直腸腫瘤篩查評分系統（Asia-Pacific colorectal screening scoring system，APCS）
其以4個獨立危險因素（年齡、性別、有無吸煙史、有無結直腸腫瘤家族史）為核心進行腫瘤初步篩查，更適于大范圍推廣。與HRFQ相比，APCS操作更加簡單方便、有效率，且對腸道腫瘤陽性預測值和陰性預測值均較高。但也應該指出的是，APCS沒有包括所有與結直腸腫瘤相關的潛在危險因素，如經常攝入紅肉、飽和脂肪、纖維等飲食習慣或必要的體力活動等因素，可能會引起早期結直腸腫瘤漏診率偏高，故有待進一步評估及改進該評分系統。
便隱血試驗（fecal occult blood test，FOBT）
FOBT的原理是通過檢測糞便中攜帶的微量血紅蛋白，進一步判斷患者的一般健康情況，以及有無消化系統出血狀況。目前免疫法FOBT（FIT）發展迅速。FIT使用的抗體通過針對性的檢測人體血紅蛋白抗原成分，故不受膳食、動物中血紅蛋白的干擾。目前用于篩查的FIT主要包括免疫膠體金法和免疫數值化法。需注意的是，FIT存在免疫鉤狀效應及抗原過剩時的后滯現象，在臨床使用中仍可能出現假陰性結果。
糞便DNA多靶點檢測尋覓糞便中的細微變化
研究表明，多靶標糞便DNA（mt-sDNA）對診斷消化道腫瘤的靈敏度遠高于推薦的非侵入性檢測法（FIT）。基于糞便DNA的DNA甲基化檢測使用幾種表觀遺傳生物標志物，如BMP3、NDRG4、SDC2、SFRP2、TFPI2和VIM，已被報道為早期結直腸腫瘤檢測的潛在無創工具。
結腸鏡檢查
結腸鏡檢查+病理活檢是目前公認的用來診斷結直腸腫瘤的最佳方法。作為腸癌篩查中的核心環節，結腸鏡檢查對結直腸腫瘤有更高的靈敏度（>95%）。結腸鏡檢查的優點在于直視腸腔，精確度高，在發現病變的同時就可以清除病灶。缺點是檢查前需限制飲食，腸道準備繁瑣，花費昂貴，作為一種侵入性檢查，有出血等多種并發癥風險，人群有畏懼感，依從性較差。對于早期癌癥的檢測，對檢查醫師的經驗和水平也有一定要求。而且，使用結腸鏡檢查作為初篩需要大量人力和設備成本，鑒于我國內鏡相關醫療資源方面的現狀，其應用受到很大限制。
CT結腸成像（CTC）
行CTC前也需要充分的腸道準備，通過使用螺旋CT，利用特殊圖像處理軟件，進一步從腸腔內觀察到立體的腸道圖像。對于便隱血陽性、有結腸鏡禁忌證、無法耐受或接受結腸鏡檢查的患者來說，CTC為推薦檢查項目。盡管有研究者認為，使用CTC篩查結直腸腫瘤的好處要大于其輻射和檢測腸外病變的風險。但考慮CTC檢查操作復雜，價格昂貴，存在射線危害，我國目前并不建議其用于篩查。
我國結直腸腫瘤早期篩查進展
經過不斷探索、研究，我國逐漸建立起一套腸癌高危因素初篩+復篩的序貫篩查方案，即以危險因素評估問卷結合FOBT為初篩，針對任一高危因素陽性者或FOBT陽性者為高危人群再進行腸鏡復篩，并對腸鏡下病變取病理活檢以明確。
我國結直腸腫瘤早期篩查困境
其一，初篩人群篩查被動、篩查順應性較差。無癥狀人群多缺乏篩查意識，或自感糞便檢測及腸鏡檢查尷尬，部分地區腸鏡精查需自費，以及城市地區人口流動性較強，即使經過宣傳發動，目標人群受檢率也不到50%。
其二，初篩工具對早期檢測癌變效能并不高。問卷調查評分主觀性較強，FOBT容易出現假陽性及假陰性結果；糞便基因檢測效能較高，但用于篩查費用高昂。
其三，部分地區腸癌篩查流程不規范、欠完善。社區醫生篩查意識薄弱，篩查能力不足，且缺乏主觀能動性。各地區內鏡醫療資源分布不均衡，不同醫院消化內鏡醫師對早癌識別、診斷的能力參差不齊。
在后續的腸癌篩查工作中，仍需進一步加強社區宣傳教育，如發放宣傳手冊、開展宣傳講座，充分利用各種媒體在人群中普及腸癌篩查知識及意義。或與健康查體相結合，推廣無痛腸鏡。增強醫務人員早癌篩查、診斷、治療、隨訪等相關知識的系統性培訓，加強內鏡醫師規范化操作培訓及內鏡下早癌識別、診斷、治療能力。建議腸癌篩查納入醫保，若篩查費用能得到國家基本醫療保險的支持，相信會進一步提高人群受檢率。同時初篩可聯合人群接受度高的血液學檢測（檢測與腸癌相關性較強的腫瘤標志物），或對FOBT陰性者進行2次便潛血檢測，以期更加精準地發現早期癌及癌前病變，節約有限的腸鏡資源。
編輯 | 賈萌萌
