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高級用戶, 積分 713, 距離下一級還需 287 積分 | 劉渡舟醫話 --- 水證論(上)
"水證"，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水是構成人體的重要物質。<佛經>言人稟四大而成形(即地、水、火、風)，(內經) 言人稟五行而生(即水、火、木、金、土)。但水能載舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引<傷寒論> 和<金匱要略>兩書中的有關水證之文，并參以已意，試論如下。
第一節 水證的形成
水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，正如(素問?經脈別論)所說:"飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。"
考本文之義，是指臟腑氣化對水液的代謝而言。
水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上運于脾。
夫脾與胃相表里，而又能為胃行其津液，故脾又將水精而上歸于肺。
歸肺之水精，處于上升的階段，故稱"地氣上為云"。
水至高源，又藉肺氣的呼吸與"通調"，才能或散或降，而潤澤周身。
所謂"通調"指肺有通達，調節三焦水道的功能。
使水津或向外宣發叫"浮"，或向內下降叫"沉"。
若與上述的"地氣上為云"對照，這個階段則叫"天氣下為雨"。凡下行之水，最后必歸于腎，藉腎的氣化功能，又使水之清者，上升于肺;水之濁者，則下輸膀胱， 或蓄或瀉，以為生理之常。"
這就不難看出，水的代謝，是由胃?脾，肺?腎?三焦等五經之氣;經過升?降?浮、沉的生理運動，方成其為"水精四布，五經并行"的新陳代謝作用。
如果"五經"之氣化失調，則使司水之功能受到障礙，尤以陽氣不能化陰，氣機不能行水之故，則使水的代謝，不能順利進行，因而構成氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，水之氣為寒，寒為陰邪必犯陽氣，因此，水寒浩淼難制，在表在里，沿三焦以為害，干是各種水證逐次發生。
"水腫"，腫之由于水氣者。<靈樞?水脹篇>曰:"水始起也。目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹， 隨手而起，如裹水之狀，此其候也。"
《素問?氣厥論》 曰:"肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸， 疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也。"〈水熱穴論〉"腎何以能聚水而生病? 腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢干皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。"
水腫為脾、肺,腎三臟之病變。蓋水為至陰，其本在腎;水化于氣，其標在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水;脾虛則土不制水而反乘;腎虛則水無所主而妄行。水不歸經;則逆而上泛，故傳入于脾，則肌肉浮腫;傳入于肺，則氣息心急。分而言之，三臟各有所主;合而言之，則總由火氣衰微，腎中之氣不能化，故水道不通，溢而為腫。
第二節 水氣病脈證并治
《金匱?水氣病脈證篇》:"少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當責有水，身體腫重。
"又"趺陽脈當代，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛。醫反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當代，本自有熱，消谷，小便數，今反不利，此欲作水。"
又"寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。"
又"失水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。"
又"水病脈出者死。" 以上援引 (金匱) 對水腫病的脈診、色診,問診以及預后不良之診，對指導臨床意義非凡。
水氣病可分為四種類型:風水,皮水、正水,石水。至于五臟之水氣，可列入正水， 石水之范疇。
水腫病邪實而正不虛的有三種治療方法:即發汗，利小便與攻下之法。這就是 <內經> 說的"開鬼門, 潔凈府"的治療原則。
一、 風水
風水由干風邪侵襲肌表，故脈來而浮;若衛氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風之證;榮衛之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。
[治法]: 疏風益衛，健脾利濕
[方藥]: 防已黃耆湯
防已一兩，甘草半兩 (炙)，白朮七錢半，黃耆一兩 (去蘆)，上剉麻豆大,每抄五錢匕、生姜四片、大棗一枚,水盞半，煎八分，去渣溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分;下有陳寒者加細辛三分。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。
如果風水而一身悉腫，脈浮，惡風，反映了風邪襲于肌表，肺氣之治節不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風邪客表則惡風，氣血向外抗邪故脈浮;風性疏泄可見汗出;汗出則陽氣得泄，故身無大熱。
此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風邪。
越婢湯方
麻黃六兩，石膏半斤， 生姜三兩， 甘草二兩， 大棗十五枚
以水六升，先煮麻黃去上沫，內諸藥，煮取三升,分溫三服。惡風者加附子一枚， 炮。
方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降;甘草補脾以扶正;姜,棗調和榮衛以行陰陽。
以上兩證，雖同為"風水"而有虛實之分(亦如桂枝湯和麻黃湯虛實之分)。審其虛者，則用防己黃耆湯，一定抓住"身重汗出惡風"的主證; 審其實者，則用越脾湯， 一定抓住"脈浮、惡風,身腫不渴"的主證。
對水腫發作時需要察其部位而治之。才能達到"因勢利導"使水邪乃服。仲景曰:"諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，當發汗乃愈。
"凡腰以上腫，多因風寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，開發毛竅，使在外之水從汗液排出;腰以下腫，有虛有實;虛者為陽氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下; 實者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛?脈沉而有力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等證。
腰以上腫，發汗當用越脾加朮湯 (即越婢湯加白朮四兩);腰以下腫，而陽虛氣寒，小便不利當用真武湯;脈沉有力而小便不利者，當用牡蠣澤瀉散(牡蠣、澤瀉、枯蔞根，蜀漆、葶藶,商陸根, 海藻各等分，異搗，下篩為散， 更于臼中治之，白飲和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。
水之去路有二:
在表者發汗，在里者滲利，因勢利導，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫，而內滲于里;腰以下腫，而外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，大氣不轉。如此則可變通其治:如以發汗去其表邪，又要兼用滲利，務使在里之水可以盡去;
腰以下腫，既要滲利，又應"提壺揭蓋"開其肺氣，使上竅通而下竅利， 則水邪方能盡去。
發汗與利小便為治水兩大法門，此外對于正虛者又有溫陽化氣，健脾運水、扶正散邪、益氣固表等法。應變通選用而不拘于一格。
二. 皮水
皮水是由于脾虛，不能運化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿;肺氣虛則不能通調三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。
皮水之脈浮與風水同。但無惡風身痛等證為異。
皮水治法: 皮水脈浮為水在表，因勢利導而發其汗，可用越婢加朮湯。
如果皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，可用防已茯苓湯主之：
防已茯苓湯：
防已三兩， 黃耆三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。
以水六升，煮取二升，分溫三服。)尤怡認為"皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛氣，氣水相逐，則四肢聶聶動也。防已，茯苓善驅水氣，桂枝得茯苓，則不發表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己,茯苓之力也。
三、 正水
正水是由于脾腎陽虛，不能氣化以蒸發水濕之邪，以致水停于里而不行，故腹滿而脈沉遲。
水多則外溢而身體浮腫;
水氣上迫于肺因而作喘;
若水凌干心陽，則身重短氣不得臥;
火不溫腎，水寒下控其人則陰腫而煩躁不安;
若水邪侵肝，氣機被阻，故脅下與腹作痛。
肝之疏泄功能乖戾，其氣時而上沖，時而下降，水液隨氣上升，則時時津液微生;
水液隨肝氣下降，則小便續通; 肝病犯脾，不能運化水濕，所以腹部脹大;
如果水邪侵脾，脾失轉輸之常，不能升清降濁，水濕聚中，流于四肢，故腹脹大，四肢苦重難于活動。
脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴、少氣。
脾不散精于肺，肺不通調水道以行決瀆，故小便難;如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故腹大，臍腫，腰痛，不得溺也。腎陽不溫陽氣不充, 故陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷; 陽氣不華于上，其面反瘦。
五臟水邪， 因其生理各異，故病理與證候而不相同。然而五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內停則是它們的共性。
因此，在治療中總以通陽化氣,消陰利水之法實為上策。
后世醫家，將水分為陰,陽兩類，陽水為熱為實，治以驅邪為主。
如水氣逼肺而作喘，通調不利而小便短澀，治用蘇葶丸(蘇子， 葶藶) 或沉香琥珀丸(苦葶藶子, 郁李仁、防已，沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子,赤苓,澤瀉、麝香)。
若通身水腫，二便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內利(椒目、赤小豆, 檳榔、 商陸、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、澤瀉);
如果形氣稍差，或年老體弱之火，則用外散內利兩解之法，如茯苓導水湯最為理想(澤瀉，茯苓、桑皮，木香、木瓜, 砂仁、陳皮、白朮，蘇葉、大腹皮、麥冬,檳榔)。
陰水為寒為虛，如果大便溏薄，畏寒氣怯脈軟肢冷者，宜用溫補之法，如補中益氣湯(人參, 黃耆、炙甘草、白朮、陳皮、升麻、柴胡、當歸, 生姜，大棗);
或用實脾飲 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 檳榔, 草果, 干姜);
如果脈沉面黧，小便不利，心悸, 頭眩、背惡寒者，可用真武湯(附子,白朮，生姜、白芍, 茯苓)。
如果尺脈沉遲，或見細小,小便不利;，而又腰酸腳弱者，可用金匱腎氣丸緩治為上。
清人吳謙有外治之法，其中的"貼臍琥珀丹"頗具巧思，用之多驗 (巴豆去油 12克，輕粉6克，硫磺3克，研勻成餅。先用新棉一片布臍上，內餅，外用帛縛; 時許自然瀉下惡水，待下三, 五次后，去掉藥餅，以粥補住。日久形羸，隔一日取一次，一餅可救三, 五人)。
吳謙認為腫脹之病，"屬虛寒者，自宜投諸溫補之藥，而用之俱無效驗者，虛中必有實邪也。欲投諸攻下之藥而又難堪，然不表之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養之藥九日，俟其有可攻之機,而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其藥與元氣相當，逐邪而不傷正始為法也。其后或補七日,攻一日;補五日,攻一日; 補三日, 攻一日。緩緩求之，以愈為度。"
余在臨床， 治此病頗能體會吳氏用心之苦，因而勤求搏采，對腫脹水癥，如用補藥無效而又不能峻攻時，愛用自制方，名曰"白玉消脹湯"甚佳(茯苓 30克，玉米須30克，白茅根30克，抽葫蘆12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克， 車前草15克，土元l0克，茜草 10克，川楝 10克，延胡 10克，紫苑10克， 枳殼 10克) 此方通氣行水，活血助疏，上利肺氣以行治節，下開水府而暢三焦。雖亦有逐邪之力，然無傷正損人之弊，施諸補藥以后而腫脹不減者用之，每獲良效。
水腫是一個病狀，有許多原因可以引發，如肝硬化腹水，腎炎病的水腫，心臟病水腫，營養不良水腫等，則實非本文所能全部概括。 | |
