五瀉心湯的臨床運用（轉載）
發表時間：2011-01-31 發表者：
楊東新 (訪問人次：147)
轉自《路志正醫林集腋-下卷》
五瀉心湯出自《傷寒論·太陽篇》，仲景用以治療太陽病誤下變證的五種痞證，在《金匱要略》中用以治療內科雜證，如瀉心湯治熱盛之吐衄，半夏瀉心湯治寒熱夾雜之嘔吐，甘草瀉心湯治虛實間夾之狐
病等。由于其組方嚴密，標本兼顧，虛實兼施，配伍靈巧，隨證施治，療效顯著。在葉氏《臨證指南醫案》及吳氏《溫病條辨》中用于溫病。適應證甚廣。我在臨床工作中，對五種瀉心湯進行了認真的鉆研，尚能靈活運用，現予以整理，并附醫案舉例，以期交流。
1. 半夏瀉心湯：
“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”（宋本《傷寒論》149條》）。此為柴胡證誤下后的治法，該方主治脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。其方為小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜。本方以半夏為君，配干姜辛開溫散，降逆止嘔，芩、連苦寒降瀉，人參、大棗、甘草健脾和胃，辛開苦降，共起降逆開結、和中瀉熱消痞之作用。《金匱要略》用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證。《溫病條辨》用本方加減治陽明暑溫濁痰、濕熱互結心下之痞或陽明濕溫嘔甚而痞者。
病案舉例：胡某，女，50歲，1981年3月14日門診，病歷號267617。
心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時黃，大便時干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數。此為邪熱阻滯心下，氣機不利，則心下痞，腹脹，胃中嘈雜，失氣噯氣則舒；脾虛氣分不足，故心慌氣短，四肢腫脹，時自汗；營衛不和而背痛及寒熱往來；熱擾心經、波及小腸，故胸中懊憹，失眠，小便時黃；脾虛氣機失常，則大便時干或不爽；脾虛濕郁化熱，故口干不思飲，苔薄黃，舌紅，脈弦細微數。證屬脾虛濕滯化熱，阻滯胃脘，氣機不利而致痞。以辛開苦降，健脾利氣，宣通氣機為治，用半夏瀉心湯減大棗之膩，加香櫞皮理氣寬胸，加白芍和營衛。處方：半夏9克，干姜2克，黃連6克，黃芩9克，太子參9克，甘草6克，香櫞皮9克，白芍12克，5劑，每日1劑，水煎服。
二診：藥后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減5劑而收功。
2. 大黃黃連瀉心湯：
“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》154條）本方主治關脈浮之熱痞證。其脈浮非表證，乃邪熱壅聚中焦之候。藥用大黃瀉營分之熱，芩、連瀉氣分之熱，共奏清熱瀉痞之功。《金匱》用以治療熱盛之吐衄血證；《溫病條辨》用以治療濕熱痢，中焦痞結，神識昏亂或瘧邪痞結心下等。
病案舉例：周某，女，22歲，1979年7月21日初診。
鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細數。心主血屬火，肺主氣屬金，開竅于鼻，心脈連肺，脈脈貫心。心經蘊熱，故現心悸心煩；熱灼肺府，則胸悶氣短；熱傷血絡，迫血妄行則鼻衄，上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味：大黃3克（后下），黃芩1O克，馬尾連4.5克，白茅根15克，牛膝9克。3劑，每日一劑，水煎服。
7月24日二診：服上方1劑后，翌日鼻衄一次，血量減半；服2劑后，晨起僅見鼻腔殘留血痂；服3劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服3劑。
7月27日三診：僅覺心悸氣短，予益氣養心之品調理而愈。
3. 附子瀉心湯：
“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》155條）該方主治痞而復惡寒汗出之陽虛痞證，方中大黃、黃連、黃芩苦寒清熱瀉痞，附子辛熱溫經回陽。諸藥共奏扶陽泄熱消痞之功。
病案舉例：高某，女，48歲，1981年2月14日初診，病歷號77784。
心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，無故欲哭，胃中冷，陣發性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。此乃濕熱阻滯胃脘，氣機不暢，腐化失司，故痞而不欲食；脾主四肢，胃通腸府，邪困脾胃，營氣不布，氣機失暢，故肢麻大便不爽；心陽不足，不能溫煦脾土則胃中冷；正驅邪出，故陣發性心中熱氣上沖巔頂漸汗出，汗后心神稍爽；但因陽氣不足，驅邪不盡，故復而如故。苔黃膩，舌邊有齒印乃濕熱之征；心陽不足，無力鼓動血脈，故舌質暗紅，脈沉弱。證屬素體心陽不足，兼濕熱困阻中焦，氣機不暢，升降失司。治宜扶陽瀉痞。方用附子瀉心湯：黃連3克，黃芩6克，大黃6克，上三味開水泡15分鐘，熟附子7.5克，煎20分鐘，兩湯相合，日服2次。
2月16日二診：服上方2劑后，痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質轉紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數。原方繼進2劑。
2月18日三診：諸癥基本消失，因藥店未將藥單包，病人將藥同煎沖服黃連末，服后大便略溏，但無所苦，胃中由冷變熱而舒適，口微苦而粘，不欲食，舌紫紅，苔白膩亦減輕，脈弦微數。治宜清熱祛濕，調理脾胃。方用藿樸夏苓湯加減4劑，藥后，心陽復，濕熱祛，氣機調暢，痞證自除。
4. 生姜瀉心湯：
“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論））154條）本方即半夏瀉心湯加生姜，主治胃虛水飲食滯之痞證。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止嘔；干姜溫中化水；芩、連泄熱消痞；參、棗、草補中益氣，共奏和胃散水消痞之功。
病案舉例：王某，女，38歲，1981年3月14日初診。
腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱，近年來凡進食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤，脈細無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運化失司，故進食主冷易腹瀉；脾虛水谷精微運化失常，氣血生化無源，絡脈失養，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤，脈細無力，乃脾虛有濕，氣血兩虛上征。證屬飲食不當而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡脈失養。治宜清熱祛濕，益脾養血，通營活絡，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：當歸6克，白芍15克，枳殼6克，生姜3片，半夏9克，黃芩9克，黃連6克，黨參10克，甘草6克。3劑，每日一劑，水煎服。藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重。大便膿液均除。
5. 甘草瀉心湯：
“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”（宋本《傷寒論》158條）該方主治再次誤下，脾胃重虛之痞。在《金匱要略》中用以治療狐
病。
病案舉例：舒某，女， 31歲，1984年1月22日初診。
1983年底流產后即帶環，數月后面部出現紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現，觸碰時疼痛異常，時愈時發，頭暈陣作已一年，雙目發脹，氣輪布有紅絲，口腔內常發口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，帶下色黃，月經正常，大便調，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細小數。證屬脾虛濕聚，蘊久有化熱之勢，病為狐
病。治宜緩中補虛，化濕清熱，涼血解毒，仿《金匱》內外兼治法。
1. 生、炙甘草各10克，黃芩9克，黃連6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小薊12克，川牛膝12克，枳殼10克。水煎服，每日一劑，六劑。
2. 外用薰洗藥：苦參30克，白礬10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一劑，三劑。
3. 口瘡上藥：冰硼散、錫類散各1瓶，混合均勻，以少許上于患部。
迭經五診，進藥30劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉白，量少，納谷增加，口瘡已一月未發。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結節斑塊又起，口干不欲飲，便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關弦滑。為飲食不謹，脾胃熱盛引起。本急則治標之旨，以瀉黃散加味：防風12克，生石膏20克（先煎），蕾香10克，梔子3克，黃柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三劑。藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實以調理氣機，至第七診（1986年3月26日）口瘡已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復常。追訪至1986年7月未再發。
體會：
1. 痞證是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀，證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內科雜病、濕熱病中亦較常見。
2. 仲景五瀉心湯，首創了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現而來，對治療脾胃病有著重要的指導意義。
3. 五瀉心湯的病因病機側重點既有不同，又有虛實和虛實夾雜之異，但脾胃氣機失調，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調升降，則是治療痞證的關鍵所在。
4. 大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛陽不足之痞；半夏瀉心湯治寒熱交結之痞；生姜瀉心湯治水與熱結之痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結挾濕之痞。
5. 根據濕熱輕重及舌苔之薄厚，而分別予以苦瀉或開泄，或苦辛平等，芩、連為苦寒降泄，姜、夏是辛開溫散，祛濕化濁，并非用其散寒，若濕熱并存，過用寒涼，則濕凝不化，濕遏熱伏，濕不祛熱不清，所以臨證依舌苔膩濁或潤滑，即可配姜、夏，但要掌握病情時機和濕熱邪氣之比重而調節辛苦寒溫藥的配伍用量，熱重則多以大黃、芩、連苦泄；濕重則多以姜、夏開泄。如胡某證屬脾虛濕滯化熱，用半夏瀉心湯去大棗之膩，加理氣寬胸等藥，而脾運、濕祛、熱清，痞證自除。
臨床應用五瀉心湯關鍵在于掌握虛實錯雜、濕熱兼夾、升降失調的病機，及苦辛并進、攻補兼施、寒熱并用的藥物配伍，以及辛開溫散、苦降瀉熱、補脾和中之方義。臨床虛實夾雜，濕熱阻滯，氣機不暢的胃腸肝膽病癥很多，邪熱壅盛熱傷血絡的病癥也不少，只要掌握得當，五瀉心湯在臨床上的應用是非常廣泛的。
按：希望通過這些名家的醫案及論加深我們對經方的理解及運用，以利于更好地運用于臨床，造福更多的患者。
