神經病學醫學網 作者：常佩佩，苗延巍，蔣玉涵，車藝瑋
在我國，缺血性腦血管病的發生率在逐年上升，超過一半的缺血性中風患者有輕度神經功能缺損的臨床綜合征，及時識別腦梗死，獲取有關預后的信息，對患者的個體化治療至關重要。隨著中樞神經系統影像學的發展，顱腦MRI越來越多地應用于急性腦梗死的診斷，今天就介紹近幾年很火的FLAIR血管高信號征（FVH）...
液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)自用于臨床開始，由于其對腦實質和蛛網膜下腔的結構顯示及疾病診斷具有較高的敏感性和特異性，目前已經作為常規序列在急性腦梗死診斷及鑒別診斷中發揮著較大作用。近年來有學者在部分缺血性腦卒中患者FLAIR序列，可以見到相對于蛛網膜下腔的條狀、點狀或管狀高信號，即液體衰減反轉恢復血管高信號征(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)。圖１A~C 女,73歲, 左側肢體無力7h。A.T２-FLAIR序列右側顳葉表面條狀高信號, 即 FLAIR血管高信號征(FVH )(長箭)，兩側腦室旁白質斑片狀高信號(短箭)；B.擴散加權成像(DWI)序列右側腦室旁團塊狀異常高信號；C.磁共振血管成像(MRA)序列提示右側頸內動脈及大腦中動脈M１段閉塞。
A～B：右側大腦中動脈供血區FVH為4分；C：頭顱MRA示右側大腦中動脈M1段重度狹窄；D：頭顱DWI示右側皮質下內分水嶺梗死；E～F：FVH評分為0分；G：MRA示大腦中動脈正常；H：DWI示左側穿支動脈梗死。
A：白色寬箭頭所指為左側頸內動脈完全填充的FHV；B:同一患者 T2 -FLAIR序列大腦半球見黑色細箭頭所指均為顱內FHV
F 64歲，突發眩暈、嘔吐，右側肢體無力6h入院。圖1-2 T2-FLAIR像示左側顳葉大片高信號影(粗箭頭)，并見沿腦溝分布的條狀高信號(細箭頭)；圖3 DWI像見左側顳葉擴散受限呈明顯高信號影(粗箭頭)；圖4 ADC圖：左側顳葉片狀低信號(粗箭頭)；雙側小腦半球未見明顯彌散受限信號；圖5 MRA示左側大腦中動脈M1段明顯狹窄(細箭頭)。
A:左側島葉區I和大腦中動脈灌注區M2存在FHV；B:左側大腦中動脈灌注區M5、M6存在FHV,綜合計算FHV-mASPECTS評分為3分)
圖1 女，82歲，突發言語不清伴右側肢體無力2.5h，基線NIHSS評分9分；FVH 2級（如圖1B），左側大腦中動脈M1段遠端血管狹窄程度3級；靜脈溶栓治療后復查，FVH消失（如圖1D），血管再通；90d mRS評分2分；
圖2 男，37歲，突發右側肢體無力1 d；FVH 0級（如圖2B），左側大腦中動脈M1段血管狹窄程度1級。
FVH形成機制較為復雜，對急性缺血性腦卒中患者治療決策及預后有重要意義，筆者就當前FVH的定義及發生機制、臨床應用、展望做一綜述。FVH征具體定義為MRI-FLAIR序列上大腦半球上沿腦溝或腦表面分布的點狀、線狀或管狀的高信號影。識別FVH的關鍵是要知道它的出現原因和出現頻率較高位置。FVH征主要出現在動脈粥樣硬化所致的大血管狹窄閉塞性疾病患者中，尤其在發病24h內的檢出率超過一半，此后隨時間的推移而下降。因此老年人出現FVH征的幾率更大，但是青年性腦梗死患者發病率在逐年上升且常伴腦小血管疾病。因此，對于青年性患者，我們更要警惕FVH的出現及其血管改變。然而沒有腦動脈狹窄閉塞性疾病患者的大腦半球中也會出現FVH征，有研究者比較了一組已知動脈狹窄的患者和一組證實無狹窄的患者，發現在狹窄組，68%患者的MR成像顯示FVH征，在沒有狹窄的患者中有5%顯示FVH征，這說明沒有腦動脈狹窄的患者也會出現FVH征。除了腦梗死，在一些其他血管病變(如煙霧病)中也發現有FVH征，甚至在一些感染性病變中，也可以出現FVH征。有報道發現一名患有隱球菌性腦膜炎年輕男性，他的MR成像顯示大腦半球出現FVH征，而且隨后的治療過程中病情惡化，出現了缺血性卒中，提示在有中風高風險的情況下，如腦膜炎，FVH征的存在應提醒臨床醫生有可能即將發生腦梗死。所以FVH征不僅僅出現在腦梗死患者中，它的出現有多種原因，對于其他引發FVH征出現的原因，需要引起臨床重視，而且發現FVH征的時候，需要結合患者的臨床資料，綜合分析。 雖然FVH征最頻繁的位置是在大腦外側裂，但是在大腦前、中、后動脈遠端分支，以及顱內頸內動脈(ICA)和近端大腦中動脈(MCA)也可以出現FVH征。后循環腦梗死FVH征的發生率較小，關于它的研究也較少，有研究認為FVH征可以作為后循環腦梗死病情嚴重程度的指標之一，FVH征的發生與后循環血管嚴重狹窄或閉塞有關。有學者研究椎基底動脈擴張癥(vertebrobasilar dolichectasia，VBD) FVH征的發生頻率時，作者發現63.6% VBD患者中，可以檢測到FVH征，他認為FVH征可能有助于顯示VBD中血流速度的降低。FVH征的形成機制有不同假說，文獻報道FVH征幾乎均發生于顱內腦血管急性閉塞或高度狹窄的患者，故多數學者推測其可能的機制為血流速度減緩或血管內血栓形成所致。有一項研究評估了靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中(AIS)患者早期MR血管成像的一些征象，作者發現盡管早期FVH征象有助于血管疾病的診斷，但FVH征反映的血栓成分不能預測靜脈溶栓治療的療效，所以可以推測，在他們看來，FVH征的形成原因是腦血栓形成。劉振生等在研究急性腦梗死患者FVH的形成機制中，對入組的9例急性MCA閉塞患者進行了微導管血管造影，發現MCA-M1段以遠血流緩慢，但無充盈缺損表現，這說明FVH區血管內并無急性血栓形成，而且他認為急性血栓栓子形成后，紅細胞內氧合血紅蛋白含量增多，FLAIR序列及T2WI均應出現低信號，在低信號腦脊液的背景下，應該不顯影，而不是FLAIR序列上相對于腦脊液的高信號，此外，他發現靜脈竇邊緣血流緩慢的地方常呈高信號改變，這也為FVH征是因血流緩慢而形成這一機制從側面提供了佐證，所以他認為FVH征是緩慢的血流，而不是血栓。Sanossian等的一項前瞻性研究中，所有患者在血管造影前3h左右進行了FLAIR序列檢查，在隨后的血管造影中，72%的急性腦卒中患者存在FVH征，而且動脈閉塞遠端的FVH征與高級別的軟腦膜側支血流相關，所以指出FVH征形成的原因是軟腦膜側支血流。所以現在越來越多人傾向于認為于FVH征的形成是因為缺血區域血管內血流緩慢淤滯，血液沒有流空而顯示出來，表現為高信號。FVH常見于大血管閉塞的AIS患者，并在腦血管重建術后的隨訪圖像中減少或消失，煙霧病患者FVH征的發生率也很高，所以FVH征的出現與血管病變密切相關。有研究證明FVH征與大血管閉塞或嚴重狹窄(＞90%)、血流緩慢、顱內多普勒血流速度低、單光子發射計算機斷層掃描灌注不足相關，所以他們提出FVH征是大血管閉塞或狹窄、側支循環不足導致血流緩慢和早期缺血的指標。甚至一項研究發現85%的FVH征陽性患者在后續影像學檢查中出現相應腦區梗死，FVH征的出現不僅與低灌注區相當一致，而且其敏感性和特異性與時間飛躍磁共振血管成像(TOF-MRA)對大血管閉塞的診斷相似，這項研究的作者得出結論，FVH征的陰性患者可以用來排除耗時的MRA檢查。FVH征也可以用來評價腦梗死，在一項聯合FVH征和4D-MR血管造影評估大腦前動脈缺血側支循環血流量的研究中，發現FVH征是灌注不足和組織處于危險梗死狀態的標志。對于AIS患者，FVH征與較大的皮質腦梗塞體積、顱內大動脈疾病和入院時更嚴重的中風有關。丁蓓等研究短暫性腦缺血發作(TIA)患者出現FVH征的血流動力學因素中發現，FVH征的出現及分布范圍與CT灌注成像所顯示的低灌注區域及其相應的平均通過時間、腦血流量密切相關，由此推測FVH可作為反映TIA患者腦組織灌注不足的一種重要且便捷的影像學表現。有學者研究了102例癥狀性ICA或MCA閉塞患者，采用Olindo法確定FVH征的位置和評分，根據FVH征的位置將患者分為遠端或近端FVH征，分析不同梗死形態的差異，發現遠端FVH征患者有顯著穿支動脈和邊緣區梗死，而近端FVH征患者有顯著大面積梗死，認為FVH征評分和部位可作為預測癥狀性ICA或MCA閉塞患者梗死形態的影像學標志物。所以結合FVH征的出現可以提示患者腦梗死，結合FVH征的范圍以及位置，可以對腦梗死有更精確的評價。血管閉塞后患者的預后主要受側支血管狀態的影響，側支循環可分為初級側支循環，由Willis環組成；次級(或遠端)側支循環，由軟腦膜吻合血管組成；三級側支循環即新生的血管，主要是指動脈生成的新生血管供血。大腦動脈系統遠端區域建立的軟腦膜血管是預后良好的標志，它們可以在再灌注失敗的情況下挽救缺血半暗帶，也可以將溶栓劑輸送到血栓兩側。在側支循環建立的患者中大多可以觀察到FVH征，在一項研究中，作者選取了近端動脈閉塞的AIS患者，對FVH征進行分級，同時依據入院時CTA對軟腦膜側支血流分級進行評分，發現FVH評分與CTA側支循環分級顯著相關，認為MRI上FVH評分可作為AIS側支血流分級的替代指標。因此，當灌注不可用時，FVH征可能有助于判斷腦梗死患者的側支循環狀態。對于急性缺血性腦卒中患者，FVH征結合磁共振彌散加權成像(DWI)可用于患者缺血半暗帶的評估。既往研究表明，DWI梗死灶之外的FVH(即“FVH-DWI不匹配”)可以判斷患者是否存在缺血半暗帶及良好預后。羅弦等認為FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配兩組患者在90d-mRs評分差異無統計學意義，作者認為這與入組患者進行影像檢查晚及未治療有關，說明病灶外的FVH征對腦組織缺血起到一定的代償與緩解作用，但是有也一定限度。腦梗死早期，改善缺血半暗帶血供，減少缺血范圍，縮小梗死核心已被廣泛證實與患者良好預后息息相關，而其中關鍵為血管再通，為腦組織提供有效再灌注。有學者提出血栓切除治療前FVH-DWI不匹配的評估可能有助于預測大血管閉塞卒中患者的血管重建和功能預后，并且發現，近端MCA閉塞者行血栓切除術，無論初始DWI病變體積和臨床卒中嚴重程度如何，FVH-DWI不匹配組的血管重建率(74%)高于無FVH-DWI不匹配，說明FVH-DWI不匹配最有可能受益于血運重建。對于再通后的患者，韓娜等動態觀察了FVH的改變，發現血管再通后大部分患者FVH消失，說明原來緩慢逆向的血流在血管再通后恢復了正常的血流狀態，FVH的消失可以間接判斷閉塞血管再通。目前對于FVH的研究很多，相反，缺少FVH征的作用仍不清楚。有研究者對大動脈閉塞后發病24h內腦卒中患者進行MRA及數字剪影血管造影檢查，以評估是否有再通的存在，發現住院期間FVH征陰性組10%再通，FVH征陽性組住院期間79%再通，所以得出急性卒中患者FVH征陰性與住院期間缺乏再通有關，反之也提示FVH陽性與再通相關。所以在急性腦梗死患者治療前后，結合MRI的FVH征，可以為患者術后再通提供更多信息。目前，人們普遍認為FVH征的形成原因是血流緩慢，FVH征是軟腦膜側支血流的放射學標記物，但是FVH征的出現是否代表良好側支循環狀態，或者代表血流動力學損傷，以及其在預測患者預后方面仍有爭議。在一項探討單側ICA閉塞患者FVH征聯合其他指標是否能改善急性腦梗死預后的研究中，作者發現單側ICA閉塞的急性腦梗死患者FVH-DWI明顯不匹配與預后良好相關。有研究者進行了腦梗死患者DWI體積與FVH-DWI不匹配之間的研究，發現FVH-DWI不匹配組入院時DWI體積較小，隨訪時DWI體積較小，DWI體積增長較低，3個月預后優于無FVH-DWI不匹配。這些研究認為，在急性中風的情況下，FVH作為軟腦膜側支血流，它可以維持缺血區域的血供，FVH-DWI不匹配的患者臨床預后更好。但是對于FVH征的有些研究，人們得出了相反的結果。有學者比較了MCA閉塞的AIS患者明顯和不明顯FVH征兩組的臨床數據與預后，發現NIHSS評分高、MCA近端閉塞、FVH征明顯與預后不良獨立相關，作者認為對于沒有接受再灌注治療的MCA閉塞的AIS患者，明顯的FVH征和近端的MCA閉塞是預后不良的獨立預測因素。同樣，也有研究報道，在未接受再灌注治療的大血管狹窄/閉塞的AIS患者中，出現FVH征的患者更有可能出現死亡和不良結局。Flacke等注意到，如果FVH征出現在初始成像后2h以上，則臨床結果更差，顱內出血的風險更高。有研究者對MCA-M1段閉塞所致急性缺血性卒中患者進行磁共振成像，對FVH征進行了評分，發現FVH評分與90d功能性臨床結果無相關性，不足以作為短期臨床結果的獨立預測因子。除了可以評價腦梗死患者臨床預后，FVH征與腦梗死復發及出血轉化也有密切關系。由于FVH征也可以被解釋為大血管閉塞的標志物，所以TIA患者中，FVH征的存在顯得至關重要。在對TIA患者的30d隨訪中，研究者發現對側FVH征陽性與AIS獨立相關，認為FVH征可能有助于預測30d內TIA發展為AIS。Nam等探討了TIA患者FVH征與早期缺血性病變復發的關系，在研究的過程中，他們發現TIA患者FVH征與隨訪過程中DWI陽性相關，提出FVH可預測TIA早期缺血復發。Liu等結合Alberta腦卒中計劃早期CT評分(ASPECTS)對FVH征進行了研究，發現DWI病灶外FVHASPECTS評分的升高與血管內治療患者的良好臨床結局相關，DWI病灶內FVH-ASPECTS評分的升高預示著出血性轉化。在一項研究癥狀性ICA或MCA閉塞患者的FVH征與梗死及臨床卒中嚴重程度關系的研究中，發現FVH征越明顯的患者出血轉化更頻繁。因此，FVH征的對患者預后及轉歸的評估，與患者的臨床狀態，梗死時間，梗死位置以及FVH征位置、范圍等多種因素密切相關，需要結合多種因素，進行個性化分析。FVH征作為緩慢的側支血流，在FLAIR序列上表現為高信號影。主要出現在腦梗死患者中，前循環梗死的患者發生率更高。越來越多的研究證明它的出現可能提示腦動脈閉塞，腦組織缺血，FVH征也能反映腦梗死患者的側支循環狀態及缺血半暗帶。在腦梗死預后方面，FVH征也有很重要的提示作用。目前，人們對FVH征的形成機制和流行病學特征研究已經相對清楚了，但是在臨床應用方面，人們的研究結果意見不一，主要是因為評價FVH征，不僅僅要綜合考慮結合FVH征的發生部位、持續時間、信號強度等影像學資料，更要結合患者的臨床資料，這些對腦梗死患者的預后有很大影響。目前FVH評估并無統一的方法，郭京華等對近年國內外報道的三種不同的FVH評分法：Lee評分法、Olindo評分法以及ASPECT改良評分法一致性進行了研究，發現Lee評分法的評分者間的一致性最高，Olindo和ASPECT改良評分法評分者間的一致性相對較差，因此未來需要一個系統全面的評價方法。再者，FVH征的顯示與核磁設備場強，圖像的分辨率有關。最后，雖然FLAIR序列較3D-ASL、PWI等功能序列臨床運用普遍，圖像分辨率高，不需要對比劑，但是腦血管病病理機制復雜，僅僅依靠FLAIR序列不能夠全面反映其改變。所以在以后的研究中，需要結合臨床、實驗室檢查以及其他影像學檢查更加系統、全面、準確的評價FVH征，研究它在病情評估、選擇治療方案以及預測遠期預后等方面的作用。
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