案例經過
2019年2月14日，在檢驗科日常甲功檢測試驗審核時發現一例異常的報告，一內分泌科門診患者，女，65歲，臨床診斷有冠狀動脈硬化性心臟病，甲亢等，而甲功血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清三碘甲狀原氨酸(T3)、血清甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素測定（TSH）五項全部降低（如圖1），相比較之前（2019年1月10日）的檢測結果差異很大（如圖2）。
此患者為什么在短時間內甲狀腺激素會出現如此大的變化呢？患者是如何由甲亢轉變為了繼發性甲減？樣本異常？儀器故障？檢測受到了干擾？還是藥物服用量大？一系列的疑問該如何解釋呢？
案例分析
經查看患者近期報告，患者生化報告與腫瘤標志物檢測均正常（除糖類抗原-724 升高），甲功檢測報告異常， 甲狀腺球蛋白抗體Anti-Tg和甲狀腺過氧化物酶抗體Anti-TPO異常升高，促甲狀腺激素受體抗體TRAB兩次結果也均偏高，此患者診斷為自身免疫性甲狀腺疾病。 當天檢測儀器、試劑、耗材、患者標本等均正常，檢測結果無誤。
我們與臨床進行溝通，得知患者于2019年1月10日開始服用甲硫咪唑治療甲亢，劑量為10mg/Tid,服藥一個月左右。患者于2019年2月14日來本院復查甲功，但是出現上述五項全低的異常結果，臨床醫生考慮服藥劑量過大，遂為患者將劑量調整為10mg/Bid，囑患者服藥一個月左右復查甲功指標。2019年3月11日患者來院復查甲功，此時TSH呈升高狀態，其余指標仍維持在較低水平，為甲減狀態，隨后又將劑量調整為5mg/Bid，半個月左右復查甲功指標。2019年3月30日復查甲功，TSH水平降低，患者又恢復出甲亢狀態。
此時謎底揭開，該患者出現的甲減是一例甲亢治療過程中出現的一個短暫的過渡階段。我們及時反饋了臨床，告知臨床此患者需調整藥量并及繼續監測甲功。根據患者歷次結果列表（如表1）分析此患者甲功指標變化趨勢如下圖：
結合以上圖表，可以看出，在甲硫咪唑治療甲亢的過程中，甲功指標可以出現五項全低的狀態(如2019年2月14日)，也可以有甲減狀態(如2019年3月11日），為此筆者查閱相關文獻，結合臨床，從以下幾方面分析此案例。
01
甲狀腺簡介
當人體機能處于正常狀態時，下丘腦－垂體－甲狀腺之間保持一個相對的動態平衡，一旦這種動態平衡受到破壞，體內的血清T3、T4、TSH含量會發生變化，臨床上表現為甲狀腺功能紊亂，分為甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。
原發性甲亢表現為FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH降低，主要病變在甲狀腺；繼發性甲亢表現為FT3、FT4、T3、T4增高，而TSH也增高，主要病變在垂體或下丘腦。原發性甲減表現為FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH增高，主要病變在甲狀腺；繼發性甲減表現為FT3、FT4、T3、T4降低，而TSH也降低，主要病變在垂體或下丘腦。值得一提的是，病變在垂體或下丘腦的繼發性甲亢或繼發性甲減臨床上較為少見。
02
甲硫咪唑治療甲亢
此病例中的甲亢患者服用甲硫咪唑進行治療，甲巰咪唑是臨床治療甲亢的一線藥物，其可抑制甲狀腺內過氧化物酶活性，阻礙吸聚到甲狀腺內碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯，抑制三碘甲狀腺原氨酸（T3）與甲狀腺素（T4）合成，并抑制 B 淋巴細胞合成抗體，降低血液循環中甲狀腺刺激性抗體水平，使抑制性 T 細胞功能恢復正常。因甲功狀態處于不穩定的個體所具有的情況各不相同，其藥物應用劑量也不相同，臨床通常采用先大劑量后小劑量的治療，可最大限度發揮臨床療效，且安全性高。
03
患者分析
此患者服用甲硫咪唑治療甲亢，應用先大劑量后小劑量的治療方案，治療期間監測甲功指標。當服用劑量為20mg/Bid的甲硫咪唑時，T3與T4合成受阻，體內T3、T4水平降低，FT3、FT4水平相應也降低，因負反饋調節機制，TSH水平應升高，此患者在服藥一個月時TSH仍未升高，出現五項指標不協調的現象（如2019/2/14）。查閱相關文獻得知，TSH是由垂體分泌，其分泌的多少主要受甲狀腺素的負反饋調節，是檢測甲狀腺功能最靈敏的指標之一，但在治療甲亢或甲減的開始階段，TSH反應較慢，有些患者的TSH的值恢復到正常值常常遲于FT4或FT3，這種機制尚不清楚，有人認為，可能長期處于甲亢狀態的患者出現垂體萎縮等形態學方面的病理改變，這類患者垂體儲備TSH 功能不足，因此在治療過程中TSH 恢復常滯后于T3和T4。所以此病例中患者應用大劑量甲硫咪唑時，T3、T4、FT3、FT4水平降低，而TSH因反應較慢未升高，所以出現五項全低的表象。隨著繼續用藥，下丘腦因T4減少而增加促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的分泌，血中TSH就將增加，此時患者復查結果呈現甲減的狀態（如2019年3月11日）。隨著醫生及時調整藥量，T3、T4合成有所提高至正常水平，但FT3、FT4水平升高，TSH水平下降（如2019年3月30日），表現為T3、T4正常的甲亢。此時，報告及時反饋臨床，還應繼續調整藥量及監測甲功指標，直至患者恢復正常。
案例啟示
1.建議甲亢治療過程中至少應同時復查TSH和FT4，以便及時調整治療方案。
2.在甲亢治療期間，因藥物劑量的調整，部分患者甲功檢測檢測結果會呈現出不同的模式，可以出現五項全低或甲減的表現，是甲亢治療好轉或藥物過量致甲減的一個短暫的過渡階段，這樣的患者大概占原發甲亢治療患者的4-5%。
3. 非甲狀腺疾病的重癥患者也可能出現F4、FT3與TSH同時降低，但多見于60歲以上的老年患者。
4.垂體疾病引起的繼發性甲減也可呈現F4、FT3與TSH同時降低，但臨床上較少見。
5.檢驗科不是一個獨立的個體，檢驗結果也不是一個單純的數字，它與臨床科室密不可分，如果檢測結果出現異常時，檢驗人員應與臨床大夫及時互相溝通，更好的為患者提供服務。
來源：檢驗科
