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我國(guó)是全球第一個(gè)申請(qǐng)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）高血壓適應(yīng)證的國(guó)家。中國(guó)專(zhuān)家在ARNI降壓領(lǐng)域進(jìn)行了深入細(xì)致的探究工作，想聽(tīng)聽(tīng)他們的獨(dú)特見(jiàn)解與心得體會(huì)嗎？

在2021年4月28日舉行的“全新E代 云端大咖談”系列學(xué)術(shù)活動(dòng)中，國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院婁瑩教授作為主持人，準(zhǔn)確傳遞ARNI降壓專(zhuān)業(yè)知識(shí)，且對(duì)各位嘉賓的發(fā)言進(jìn)行了很好的歸納總結(jié)；特邀嘉賓包括中國(guó)臺(tái)灣高血壓學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、臺(tái)大醫(yī)院王宗道教授，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳高俊教授以及阜外醫(yī)院高血壓中心主任蔡軍教授，大咖們結(jié)合自己的研究或臨床經(jīng)驗(yàn)，就高血壓管理現(xiàn)狀及ARNI降壓特點(diǎn)及其機(jī)制、臨床應(yīng)用等進(jìn)行深入討論。欲知ARNI降壓之謎如何解開(kāi)？還原降壓真相，就在本文精彩內(nèi)容！

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高血壓管理是個(gè)老大難問(wèn)題。婁瑩教授介紹，無(wú)論在全球還是我國(guó)，高血壓都是患病人數(shù)最多、疾病負(fù)擔(dān)最重的心血管疾病之一。我國(guó)高血壓防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，不僅患者基數(shù)大，且控制率和達(dá)標(biāo)率都較低，合并癥管理也欠佳。對(duì)于未來(lái)高血壓新藥的研究趨勢(shì)，希望能強(qiáng)效降壓、靶器官保護(hù)并兼顧并發(fā)癥管理，即符合心血管事件鏈全程干預(yù)的最新理念。

王宗道教授分享了臺(tái)灣高血壓管理經(jīng)驗(yàn)，其中特別強(qiáng)調(diào)居家血壓的重要性。蔡軍教授作為國(guó)家心血管病中心高血壓專(zhuān)病醫(yī)聯(lián)體的發(fā)起人和理事長(zhǎng)，介紹了項(xiàng)目初衷及目的在于探討高血壓慢病管理模式，使各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生和患者都能積極參與其中，目前進(jìn)展順利，初見(jiàn)成效。吳高俊教授分析，我國(guó)高血壓防控欠佳的主要原因包括醫(yī)生、患者及體制等多個(gè)方面，并指出目前強(qiáng)化降壓是趨勢(shì)，在可耐受的前提下應(yīng)將血壓降至130/80 mm Hg以下，但除降壓外，高血壓治療還應(yīng)關(guān)注靶器官保護(hù)和并發(fā)癥管理，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命才是最終目的。

王宗道教授2020年發(fā)表于J Clin Hypertens上的一項(xiàng)綜述對(duì)首個(gè)ARNI類(lèi)藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦降壓的亞洲和全球證據(jù)進(jìn)行了匯總，他深入分析出亞洲高血壓人群具有“鹽敏感、易發(fā)卒中、常伴代謝綜合征”等三大特點(diǎn)，而ARNI的機(jī)制恰恰能針對(duì)這些特點(diǎn)提供解決方案。這或?yàn)閬喼薨ㄎ覈?guó)高血壓人群應(yīng)用ARNI降壓獲益更佳提供了理論基礎(chǔ)。

鹽敏感

亞洲高血壓人群中鹽敏感者較多，該類(lèi)患者大多數(shù)表現(xiàn)為反杓型或非杓型，即夜間高血壓更明顯，受容量因素影響較大。而沙庫(kù)巴曲纈沙坦本身就可通過(guò)提高利鈉肽水平來(lái)排鈉利尿，對(duì)亞洲人群的鹽敏感特色可能更有幫助。

卒中風(fēng)險(xiǎn)高

相同血壓水平下，東方人較西方人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與其中心動(dòng)脈壓、血管僵硬度更高有關(guān)，而ARNI可顯著降低中心動(dòng)脈壓、改善動(dòng)脈僵硬度。

伴代謝綜合征

高血壓常與糖尿病共病，亞洲人糖尿病胰島素抵抗居多。PARADIGM-HF研究一項(xiàng)分析顯示ARNI可顯著降低糖化血紅蛋白（HbA_1c）水平，可能具有一定控糖效果。

基于目前ARNI已發(fā)表的多項(xiàng)降壓相關(guān)研究，專(zhuān)家們一致認(rèn)可沙庫(kù)巴曲纈沙坦強(qiáng)效降壓具有以下三大特點(diǎn)：

1. 降幅大

吳高俊教授高度認(rèn)可了ARNI降壓幅度，他認(rèn)為與現(xiàn)有降壓藥物相比，其降壓效果相當(dāng)理想。頭對(duì)頭研究對(duì)比了ARNI與強(qiáng)效降壓藥物ARB的效果，結(jié)果證實(shí)，在歐美人群中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦200 mg/d使平均坐位收縮壓（SBP）下降幅度>10 mm Hg，顯著優(yōu)于纈沙坦；在亞洲人群中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦同樣劑量下降壓效果更佳，可使SBP最大降幅達(dá)21 mm Hg，顯著優(yōu)于奧美沙坦。

2. 起效快

蔡軍教授介紹了ARNI降壓的起效特點(diǎn)。傳統(tǒng)降壓藥如鈣拮抗劑用藥1周僅可獲得最大降幅達(dá)50%，2周約75%。而沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療1周即可獲得最大降壓幅度的80%，治療2周則高達(dá)91%；而且，ARNI起效快見(jiàn)于各種治療劑量（100~400 mg/d），均為治療1周即可快速降壓。

3. 24小時(shí)控壓

王宗道教授深入解釋了ARNI能夠24小時(shí)降壓的可能機(jī)制。目前多項(xiàng)研究一致顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療可顯著降低患者的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，效果優(yōu)于ARB；而且，ARNI對(duì)夜間血壓的降低更明顯。

ARNI能夠24小時(shí)控壓僅僅是因其藥效時(shí)間較長(zhǎng)嗎？王宗道教授結(jié)合自己的研究結(jié)果，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，給出了獨(dú)到見(jiàn)解。他介紹，在鹽敏感高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，反杓型/非杓型比例約占8成，提示鹽敏感與夜間血壓高相關(guān)聯(lián)，夜間時(shí)容量因素對(duì)血壓的貢獻(xiàn)力量可能更大，而鹽敏感者血容量相對(duì)較大，因而表現(xiàn)為夜間高血壓比例較多。在多項(xiàng)研究中均可看到，ARNI的降壓幅度夜間比白天多，而且還是在早上服藥的情況下，這個(gè)有趣的現(xiàn)象提醒我們，ARNI即使早上服藥也能顯著降低夜間血壓，從而達(dá)到24小時(shí)控壓的效果，根本原因在于其可針對(duì)容量因素、排鈉利尿，而不僅僅是藥代動(dòng)力學(xué)因素如半衰期長(zhǎng)的緣故。

王宗道教授還指出，ARNI在排鈉利尿的同時(shí)，對(duì)電解質(zhì)的影響為中性，不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)不平衡如低鉀、低鈉等問(wèn)題。研究顯示，ARNI排鈉的多少取決于體內(nèi)鈉水平的高低，當(dāng)鈉水平降低之后排鈉量隨之減少，不會(huì)一直持續(xù)過(guò)量排出，這一點(diǎn)ARNI與傳統(tǒng)利尿劑不同。

與傳統(tǒng)降壓藥相比，ARNI作用機(jī)制更為全面，理論上講可替代或聯(lián)用傳統(tǒng)5大類(lèi)降壓藥物。關(guān)于ARNI臨床應(yīng)用的展望，專(zhuān)家們紛紛發(fā)表了自己的看法。蔡軍教授表示：“只要診斷為高血壓的患者，血壓在140/90 mm Hg以上，我都會(huì)考慮使用ARNI來(lái)降壓。”目前，單片復(fù)方制劑是國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的降壓優(yōu)選方案，具有降壓作用確切、達(dá)標(biāo)速度快等優(yōu)勢(shì)；ARNI與之相比有著異曲同工之妙，是包含兩種成分的共晶體單藥，降壓幅度大且起效快，有助于縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間，更有利于增強(qiáng)患者治療的信心。對(duì)于單藥治療不達(dá)標(biāo)的高血壓患者，尤其是使用ACEI/ARB降壓不達(dá)標(biāo)者，換用ARNI可能更為合適，更有助于提高達(dá)標(biāo)率。目前臨床研究也已證實(shí)，ARNI可較單純使用ARB更顯著地降低血壓。

吳高俊教授認(rèn)為，某些人群可能成為ARNI的強(qiáng)適應(yīng)證，比如射血分?jǐn)?shù)保留的心衰或其他類(lèi)型的心衰患者；合并高尿酸特別是痛風(fēng)的高血壓患者需要使用利尿劑時(shí)，ARNI也是很好的選擇。

王宗道教授則特別強(qiáng)調(diào)ARNI在發(fā)揮利尿劑作用時(shí)的優(yōu)勢(shì)，包括減少電解質(zhì)、尿酸等方面的副作用。ARNI對(duì)電解質(zhì)的影響為中性，同時(shí)能有效減少血容量，這是它的一大特點(diǎn)。

目前，中國(guó)正加速審批ARNI的高血壓適應(yīng)證，有望在不久的將來(lái)獲批。蔡軍教授表示，對(duì)于更好藥物的追求無(wú)止境，希望在現(xiàn)有藥物基礎(chǔ)上，能夠有降壓更強(qiáng)效、靶器官保護(hù)更好的藥物。非常期待ARNI能盡早獲批高血壓適應(yīng)證，同時(shí)也需要心臟科醫(yī)生在將來(lái)積累更多證據(jù)，以確定最佳目標(biāo)使用人群。吳高俊教授預(yù)期，ARNI在獲批后，將來(lái)成為一線(xiàn)降壓藥物的希望很大。王宗道教授認(rèn)為，ARNI在中國(guó)大陸高血壓適應(yīng)證的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)將大大有助于推動(dòng)臺(tái)灣地區(qū)的申請(qǐng)工作，未來(lái)臺(tái)灣在制定自己的ARNI共識(shí)時(shí)可能參考借鑒大陸方面的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。臺(tái)灣最新版高血壓指南預(yù)計(jì)今年下半年定稿，明年發(fā)表，屆時(shí)新指南將更突出居家血壓在高血壓管理中的地位，并將高血壓定義下調(diào)至130/80 mm Hg，制定更為積極降壓目標(biāo)值；而且，新指南也可能納入ARNI降壓相關(guān)內(nèi)容。

最后，婁瑩教授做了精彩的總結(jié)發(fā)言。她強(qiáng)調(diào)，ARNI是近20年來(lái)高血壓藥物研發(fā)領(lǐng)域的一個(gè)突破性進(jìn)展，不僅擁有獨(dú)特全面的作用機(jī)制，兼擴(kuò)張血管、排鈉利尿、抑制RAAS系統(tǒng)和抑制交感系統(tǒng)于一身，而且在強(qiáng)效降壓（幅度大、起效快、24小時(shí)平穩(wěn)控壓）以及靶器官保護(hù)和并發(fā)癥管理方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。相信在未來(lái)，ARNI在高血壓領(lǐng)域的應(yīng)用前景廣闊。