2020年3月31日，EndoNews內鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（三）》線上課程，子敬因為工作忙等原因，收藏課件視頻，1年后通過回放視頻學習，現歸納整理出學習筆記，分享如下。
一、內窺鏡治療內痔: 循證方法——美國密西西比大學醫學中心，高級內鏡及內鏡研究中心主任唐守江教授。
1、內痔是正常的解剖結構，痔瘡是指有病理性改變或有癥狀的痔。美國人口中有20％被診斷出患有痔瘡，女性比男性更容易患痔瘡（24％比16％），預計在未來20年內，對痔瘡治療的需求將增長23％，與結腸癌，憩室病，腸易激綜合癥或炎癥性腸病相比，痔瘡的訪視頻率更高。
內痔脫垂。
外痔。
2、膠圈套扎術（RBL）在美國被認為是最流行的非手術干預；1995年對18項前瞻性研究的薈萃分析發現，套扎術比硬化療法和紅外光凝 (IRC)更有效；并發癥發生率少于10％：疼痛5％，出血1-2％，感染0.05％，肛裂0.4％；治愈率高，復發率低；套扎術簡單，速度和有利的醫保報銷使這種治療方法對診所環境具有吸引力。
3、內鏡下多環套扎：在齒狀線上方1-2 cm放置1-3套扎環；如果需要的話在4-6周內重復。一項回顧性研究比較一次使用多環套扎和單環套扎，發現多環套扎確實有更多的不適和疼痛感（29％-4.5％），但持續時間有限，口服鎮痛藥具有良好的耐受性和可管理性；多環套扎減少治療次數，更具成本效益。
4、內鏡與非內鏡套扎:對二，三度出血性內痔逆行內鏡套扎（平均三個環(1-6范圍)一次性治療，在80％的二度痔患者中顯示出色結果；內鏡下套扎比非內鏡套扎具有一些優勢: 非內鏡套扎較難操縱,可視化效果有限。內鏡下套扎提供更多套扎的位置和獲得照相文件。隨機研究比較了使用柔性內窺鏡（逆行或順行）的套扎術與使用剛性直腸鏡的傳統技術的套扎試驗表明，長期療效和安全性相似，但使用內窺鏡需要的治療次數更少，并且單次治療的患者比例更高。
5、RBL并發癥：輕微并發癥 4.7％（血栓性脫垂性痔瘡，滑脫，輕微直腸出血）；嚴重并發癥，需要入院，2.5％患者（大量出血，痔瘡嚴重血栓形成，嚴重疼痛，肛周膿腫和瘺管）。套扎后出血通常發生在10-14天后，可能套扎后痔瘡組織脫落；抗血栓治療出血風險增加，建議在RBL之前至少1周和RBL之后2周停藥。脫環出血可用鈦夾夾閉出血灶止血。
6、其他療法：1）紅外光凝：對I級和II級痔瘡有效，在4-6周內重復，安全，復發率高。2）內鏡凝血：雙極探頭，加熱器探頭和APC；對I級和II級痔瘡有效，在4-6周內重復，復發率高，已被套扎取代。3）硬化劑注射術：針對一級和二級痔瘡, 復發率高；有時會出現嚴重副作用，包括性無能, 有尿保留和膿腫；一項隨機研究顯示長期效果可能不優于瀉藥。硬化劑注射治療在美國已不用于內痔及食管靜脈曲張硬化治療。
7、痔瘡的最佳治療方法是什么？橡皮筋套扎術的復發率低于競爭對手，可用于一級，二級或三級痔瘡。美國胃腸病學學會和美國結腸學會的指南和直腸外科醫生得出結論，橡皮筋套扎術是最有效的基于診所的治療方法，手術的復發率最低，但疼痛和并發癥多。
8、痔瘡的手術治療：包括痔瘡切除術，痔瘡縫合術；用于非手術治療難治性痔瘡；明顯的外痔和IV級內痔；并發癥：出血，膿腫形成，肛裂，狹窄，大便失禁。
二、內痔套扎術內鏡下的套扎體會——廈門大學附屬東南醫院消化內科主任張鳴青教授。
1、痔瘡是直腸下端和肛管皮膚下靜脈叢組成的具有防止大便和廢氣漏出的肛墊組織；便秘等過于用力，會增加肛管負擔，迫使肛墊組織的血管破裂或造成淤血，使血管周圍結締組織增生；有的血管和結締組織會脫出肛門，這種突起的柔軟腫物就被稱為“痔瘡”。
2、病因：肛墊下移學說：原因：盆底動力學改變、Treitz肌退行性變、動靜脈吻合調節障礙；表現：病理性肥大、脫垂、出血、疼痛。靜脈曲張學說：痔的形成主要是由靜脈擴張、淤血所致；直腸靜脈屬門脈系統，無靜脈瓣膜；直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺；末端直腸粘膜組織松弛，周圍缺乏支架固定；站立或坐位，肛門直腸位于下部，靜脈回流易受障礙。
3、分類：1）內痔：齒狀線以上的靜脈擴大曲張和充血形成的柔軟靜脈團。2）外痔：齒狀線以下的靜脈叢病理性曲張、血栓瘀滯，或反復發炎導致。3）混合痔：是內痔通過靜脈叢與相應外痔融合，即上、下靜脈叢吻合，混合痔脫出肛門外，呈梅花狀時，稱為環形痔，若被括約肌嵌頓，形成嵌頓性痔。
4、臨床表現：便血、肛門疼痛、直腸墜脹、肛門瘙癢、腫物脫出。
5、痔瘡的治療：
1） 治療基礎：對于有癥狀的痔病患者，首選的一線治療方案包括飲食調節，包括適當的液體和纖維攝入，養成良好的排便習慣。
2） 治療藥物：地奧司明等靜脈張力劑是一類用于治療急、慢性痔病的藥物，盡管作用機制不是很清楚，可能與加強血管壁、增加靜脈張力和淋巴回流、以及維持正常的毛細血管通透性有關。
3） 注射療法：目的：硬化萎縮，脫落壞死；適應證：Ⅰ-Ⅲ度內痔；藥物：5%的苯酚植物油、十四烷基硫酸鈉；并發癥：粘膜潰瘍、壞死、菌血癥、罕見的膿毒血癥等。有關硬化劑注射療法的療效數據有限，2015年Yano.T的研究顯示，硬化注射治療Ⅲ度痔隨訪1年的成功率只有20%。
4） 痔切除術（外剝內扎術）：是治療混合痔的代表性的主要術式；基本要點是：齒狀線以下的外痔做放射狀切開并剝離切除，內痔采用結扎的方法，以阻斷血流循環，使其壞死脫落；對于保守治療失敗或不能耐受門診手術（套扎、硬化劑注射和紅外線凝固）、III 或 IV 度痔、或伴有嚴重皮贅的患者，仍然有效。缺點：切除組織較多，手術創面大，術后常出現難以忍受的疼痛,愈合時間較長，同時常出現肛門狹窄、水腫等。
5） 痔動脈結扎術（HAL）：通過超聲多普勒探頭，準確找到痔上動脈位置，進行結扎、阻斷痔核供血血管，減少進入痔核的血流量，致痔核萎縮，達到消除癥狀目的。創傷小、痛苦少；非根治手術，長期療效尚待進一步觀察。
6） 痔上粘膜環切術(PPH手術)： 以“肛墊下移學說”為理論基礎，經由特制器械環狀切除吻合直腸下段黏膜及黏膜下組織，上提下移的肛墊使之復位。在切除黏膜下組織同時也降低了動脈對痔區的血供，使痔縮小。適應證：Ⅲ-Ⅳ期內痔、混合痔、環形內痔。
7） 選擇性痔上黏膜切除術（TST）：是在PPH手術的基礎上對原有的術式進行改良而產生的新技術，運用特制的肛門鏡形成開環式的窗口，只暴露有痔區的痔上黏膜，使得切除病灶定位準確，進行針對性的切除，不破壞肛墊的完整性和功能性，維持肛門和直腸正常的精細控便功能。適應證：環形及非環形內痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突。
8） 紅外線凝固療法（IRC）：直接應用紅外線照射導致痔組織蛋白質壞死，最常用于Ⅰ度和Ⅱ度內痔。
9） 膠圈套扎術(RBL)：1954年，Blaisdell 首用套扎法治療內痔；1962年，由Barron 進行了改進并報道了痔膠圈套扎的良好療效，是目前公認最有效的方法；2008年，ElNakeeb AM等人發表的RBL連續治療750例Ⅱ度和Ⅲ度痔的病例系列研究顯示，隨訪2年后治愈率為93%、復發率為11% ，且不受痔的分度影響；以肛墊下移學說為理論基礎而設計的一種痔的治療方法，更符合痔的現代治療原則；COOK痔瘡槍技術是目前國際上非常高效的套扎技術，采用天然橡膠套扎環，以0.1MPa的壓力不間斷吸引病灶處，在極短時間達到吸引部位組織分離、壞死、干結、繼而脫落、當痔瘡脫落的瞬間壓力吸引自動停止。
A、原理：套扎后粘膜皺縮，肛墊上提；局部炎癥反應致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置；部分阻斷痔瘡血供或減少靜脈倒流，減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮；直接套扎痔塊基底部，可即刻止血。
B、適應證：各期內痔（I～III期效果最好）、混合痔內痔部分、對PPH或其他療法后痔塊或肛墊回縮不全者，可采用RBL作補充治療；其他：直腸局灶性病變，如直腸息肉、直腸血管瘤或血管畸形等。
C、禁忌癥：有嚴重的心、肝，腎疾患及凝血功能障礙（包括正在進行抗凝治療）、有盆腔放療史、嚴重免疫功能缺陷、直腸及肛管有嚴重感染及炎性病變、近期（3個月）內有硬化劑注射治療史 。
D、注意事項：套扎部位：充分注氣，最好用CO2,以便暴露視野,首先選擇病變最嚴重的部位進行治療，一般在齒狀線以上１～２cm；套扎數目：以每次１～３枚為宜；錯開平面：同一水平面套點不要過多，相鄰部位最好稍微錯開；排便控制：術前囑病人排便，術后12小時內盡量避免排大便。E、術后并發癥及處理：術后出血：多能自愈，大量出血少見；術后肛門墜脹：最常見，平臥休息約30min、坐浴、口服止痛劑；術后肛門疼痛：多可耐受，必要時止痛；術后感染：罕見致死性感染風險，酌情使用抗生素；外痔血栓形成：發生率為2%~3%，可予止痛、坐浴、手術刀挑破取出或切除血栓；膠圈滑脫或斷裂：選用高質量的膠圈，術后常規予通便藥物，可在首次治療后３～４周后重復套扎；潰瘍形成：罕見，局部藥物外用、坐浴理療以及止痛藥物。
6、套扎的體會：
1）結合指南合理選擇治療方案：
2）套扎部位合理選擇：一般在齒狀線以上１～２cm，交叉位套扎；套扎數目避免密集：以每次１～３枚為宜，以免術后肛門狹窄。
3）術后無需常規使用抗生素，對于繼發的感染可適當使用抗生素。
4）術后護理非常重要：術后以平臥位為主，減少運動；術后以清淡半流、少渣飲食為主，忌辛辣食物和飲酒，可適當使用潤腸藥；疼痛劇烈時可給予止痛、尿潴留給予導尿；痔瘡膏等藥物使用可減少術后并發癥及肛門不適感；脫落期少許出血需觀察。
5） 樹立痔瘡治療新觀念：保肛墊+保齒線+保肛管。痔是人體關閉肛門必需的生理結構，要像保護口唇那樣保護肛門！
三、回答網友提問：
1、問：痔體或痔上粘膜套扎有什么區別，套哪更有優勢？
張鳴青教授答：套痔體上方粘膜比較多，套痔體也可以，重要的是要在齒狀線上方套扎。
唐守江教授答：套在痔上粘膜2cm，或1cm，或0.5cm，哪個位置好，目前沒有對比數據，這是一個很好的研究；外科大夫還是主張套痔體上方的粘膜，疼痛小。
2、問：用胃鏡做還是腸鏡做套扎？
唐守江教授答：用成人胃鏡倒鏡做套扎比較好。
3、問：如何避免套到齒狀線上，套到齒狀線的后果是什么？
唐守江教授答：齒狀線辨別很重要，要正鏡和倒鏡觀察齒狀線，然后倒鏡做套扎，這樣套到齒狀線的可能性非常小；可以刻意套齒狀線1-2cm以上粘膜；如果套到齒狀線，患者會有痛苦反應；如果是無痛下操作，患者復蘇后會肛門明顯疼痛，這個時候要再進鏡把套扎環取出來，否則齒狀線形成潰瘍后處理很棘手。
張鳴青教授答：帶透明帽觀察齒狀線，大部分腺上皮與磷狀上皮還是有區別的；如果辨別不清楚，倒鏡下觀察，再則倒鏡下治療應該是安全的。如果套到齒狀線，患者肛門明顯疼痛，還是要再進鏡把套扎環取出來，以免出現不必要的并發癥。如果是齒狀線上的病灶要做治療，要先注射利多卡因再行治療或者改成全麻下治療。
4、問：套扎治療血栓性外痔的發生率高嗎？
唐守江教授答：自己沒有遇到過，應該非常低。
張鳴青教授答：混合痔可能會發生，可以帶透明帽進去，打點局麻藥，把血栓挑破便可。
5、問：中藥制劑，硬化劑與泡沫硬化劑的哪個更有優勢？
唐守江教授答：自己沒有這方面的經驗，有些中藥應該會有活血化瘀的成份，在美國沒有中藥，建議國內開展這方面的對比研究。
6、問：如何防止套扎環過早脫落并發出血？
張鳴青教授答：套扎時要避免套扎部位張力過大；套扎時避免過多注氣；術后要吸盡氣體，液體；臥床休息，控制盡量12小時內不大便；必要時放置一根肛管協助排氣。
唐守江教授答：在美國食管靜脈曲張和內痔套扎都是在門診做的，套扎后回家休息，流質飲食，以避免套扎環脫落。內痔套扎后可服軟化大便的藥物，避免腹壓增高。術后抗凝藥要停兩周。
7、問：套扎后膠圈脫落形成潰瘍是必然發生的嗎？
唐守江教授答：是的，每個食道靜脈曲張或內痔套扎后都會有醫源性潰瘍，膠圈一般在5-7天左右脫落，形成的潰瘍完全修復要兩周左右，形成的潰瘍，不出血無需處理。
8、問：如果齒狀線痔核正在出血，是套痔上1-2cm的粘膜，還是套出血的痔核？
張鳴青教授答：齒狀線的出血主要還是要靠壓迫止血，可以在齒狀線上方套粘膜，用透明帽壓迫一下出血點，如果仍有出血，可以打少量硬化劑，或用鈦夾夾閉出血灶。
唐守江教授答：遇到齒狀線或齒狀線下方活動性出血，可以先用鈦夾止血，后再套痔上粘膜。
9、問：套到齒狀線的脫圈如何取下來，套扎有無穿孔的風險？
唐守江教授答：套扎前一定要仔細辨認齒狀線，避免套齒狀線以下；如果有息肉或腫瘤等需要套齒狀線的指征，術前要做好充分溝通。套扎環可以用異物鉗夾住膠圈推鏡身或透明帽蹭掉；套扎不會發生穿孔。
張鳴青教授答：萬一套扎環在齒狀線上引起患者痛，建議在鎮靜或麻醉下，直接用手指，或者用外科的止血鉗打套扎取出來。如果深套可以有套穿孔，在直腸腹膜反折以下穿孔，可以用鈦夾封閉或禁食兩三天就可以了。
10、問：倒鏡下如果辨別截石位3、7、11點位的內痔？
唐守江教授答：倒鏡下準確辨別外科肛門鏡的3、7、11點有難度，內鏡下套扎不必強調這個點位，以鏡下內痔的紅色征，血泡征等特點為主，就套這個點，一般是倒鏡180度，分三個點離齒狀線1-2cm均勻套。
張鳴青教授答：倒鏡下5點位應該就是正鏡的11點位，如果不能肯定，可以帶透明帽，正鏡下觀察，套扎時也沒有強調一定要套3、7、11點位，每個套扎環有1cm左右的范圍，套扎三環一般也在50%以上的范圍了。
子敬（廣東省連州市人民醫院潘新智）2020-03-31至2021-04-18整理于EndoNews內鏡新知舉辦的《痔在必行，套扎精品課（三）》線上課程。本次聽課給子敬較深的印象是紅色字體部分，感謝唐守江教授協助審稿！語音摘錄內容不全，謹供各位老師參考。語音摘錄內容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！
聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫院潘新智）個人的學習筆記，部分圖片出自百度平臺，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關。
