世界無幽日，我們任重而道遠！我們中心已有難治性幽門螺旋桿菌周三門診，如何除好、老人副作用更小、兒童要不要除，耐藥菌如何選擇優化，下面將給大家詳細分析解析！
帶著我的問題和大家提出的問題學習王蔚虹教授關于幽門桿菌的規范治療，受益頗深，關于耐藥菌的問題一定要引起大家重視，因此規范化的治療非常的重要，還有很多同道問耐藥基因檢測的問題下一步胃鏡活檢的試劑盒可能會讓大家檢測不會那么麻煩，但是花費也是不少的，王教授告訴我們其實作為一個臨床醫生詢問患者以前的除菌史的細節非常的重要，多問患者以前的服藥的具體劑量、次數、以及服藥的時間能很大指導我們的根治方向與根治率。還有就是新的研究進展也有好的辦法讓我們學習，《Emerging Microbes & Infections》雜志發表了我國幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組等發表的一項重要研究——首次根除幽門螺桿菌（Hp）后再感染的長期隨訪及其危險因素:一項大規模多中心、前瞻性開放隊列、觀察性研究。該全國性多中心、前瞻性、大樣本隊列研究表明，Hp根除成功后的年再感染率僅為1.5%。因此根除是非常的關鍵的，把部分課件分享給大家一起學習，希望大家都能學習到造福更多的患者。
強效 PPI 的加入對于提高殺滅率大有裨益，伏諾拉生20mg一天兩次的應用在下面日本的主藥抑酸藥中效果也是有介紹的。多項隨機對照研究中發現20mg伏諾拉生聯合克拉霉素和阿莫西林作為根除幽門螺旋桿菌的一線治療方案具有一定的優勢（根除率為85.7%-95.8%）。兩聯藥物的優勢是對于老年人副作用特別小，在對阿莫西林過敏的患者進行幽門螺旋桿菌根除治療時，伏諾拉生聯合甲硝唑和克拉霉素是下面日本除菌療法會給大家詳細介紹。
從Hp的生物特性角度看，抑制胃酸分泌，提高胃內能帶來更好的Hp根除效果：
胃內pH升高，抗Hp lgA含量增加，免疫活性提升，顯著提高Hp根除
胃內pH值為6-8時，Hp處于復制狀態，活躍復制狀態的Hp對抗生素非常敏感，從而易被抗生素殺滅
Hp所產生的尿素酶活性隨pH提高而降低，提高胃內pH可抑制尿素酶活性從而影響Hp定植
質子泵抑制劑選擇：
各類 PPI 的抑酸強度相似，藥效的主要區別為 24 小時保持胃內 PH 值大于 4 的時間。
PPI 為抗生素發揮作用提供有利的 PH 值環境：當 PH 值為 4～6 時，幽門螺桿菌可以存活，但是不能繁殖，當 PH 值為 6～8 時，幽門螺桿菌處于繁殖狀態，只有在此時，抗菌藥物（如阿莫西林、克拉霉素等）才對其有較好的根除作用。
并且，抑酸劑通過防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其穩定性及其在胃黏膜的濃度，通過對外排泵的抑制，亦能提高耐藥菌株對藥物的敏感性，同時抑制幽門螺桿菌生存所必須的尿素酶。
由此可見，強效 PPI 的加入對于提高殺滅率大有裨益。
考慮到國人 CYP2C19 酶代謝型較大的變異性，推薦雷貝拉唑等代謝中對此酶依賴較小的品種，其硫醚化衍生物能抑制對克拉霉素耐藥的 HP 的活性。
泮托拉唑雖然存在 II 相代謝，對 CYP2C9 依賴最小，但是抑酸持續時間相對較短。埃索美拉唑為奧美拉唑 S 構型，受影響也相對較小，抑酸作用最持久，亦為常用品種。
質子泵抑制劑服藥時間：PPI 對較多的具有泌酸功能的活性質子泵發揮抑制作用，而進食可以使大部分靜息泵轉化為活性泵，使壁細胞處于活躍狀態故餐前 0.5 小時服用 PPI 類藥物可以同步藥物吸收峰和質子泵活性狀態，產生良好抑酸效果。
但是對于第二代質子泵抑制劑(雷貝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服藥對抑酸效果影響已經不大，更多的是出于提高用藥依從性的考慮。
因為經常碰到病人在不同醫院檢測出不同結果，有的陽性，有的陰性？所以感覺做檢查的時候肯定受到不同因素影像！這時候該如何建議病人采取正確的檢查方式避免假陽性或者假陰性出現？
幽門螺桿菌被列為I類致癌物，我國幽門螺桿菌感染率平均58%-64%，也就是說，我國至少有8億人處于感染狀態 。
看病2小時，問診3分鐘，這是很多患者在醫院就診的真實經歷，往往錢花了，病看了，但自己依舊糊里糊涂，甚至因為糊里糊涂而走了很多彎路，釀成不少悲劇。為了使大家全面了解幽門螺桿菌，下面就給大家詳細解答一下關于“幽門螺桿菌”的諸多問題。
——成人篇——
作為一名消化科醫生，門診上經常有病人問我：在殺幽門螺桿菌的14天里，需要注意點什么？吃藥后經常有病人問我：出現大便黑、小便黃、嘴巴苦，這些都正常嗎，是不是要停藥......今天，我就以公開信的形式，一一回答。
——兒童篇——
說完了成人的，接下來說說兒童。
每次遇到查出幽門螺桿菌陽性的病人，他們經常問的就是：我會不會傳染給家里的孩子，他們要不要一起查，要不要吃藥治療？今天我們就來說說：家里人有幽門螺桿菌，孩子會不會有？要不要查？要不要殺？
結語：作為一名消化科醫生，希望自己的這篇文章能夠被所有人看到，幫助大家少走彎路，避免悲劇。
供稿：吉米大夫
常用的檢測方式的優缺點有如下的視頻大家可以看一下：
有不少咨詢日本現在根治幽門螺旋桿菌的一些情況，給大家介紹一下：
上圖是日本的治療幽門螺旋桿菌的常用藥，它分為3種
新幽門400、800是一次殺菌，新幽門是二次殺菌的時候吃，初次建議大家吃400、或800ポノサップ400（新幽門400）ポノサップ800 （新幽門800）ポノピオン（蘭索拉唑，二次除菌劑）
1個療程：一共7板，分早晚服用，非常簡單。 具體的情況會在下面給大家說明一下
ピロリ菌の関係する病気について
Q:ピロリ菌はどんな病気を起こすのですか？
ピロリ菌に感染すると胃に炎癥を起こすことが確認されていますが、ほとんどの人は自覚癥狀はありません。
ピロリ菌の感染による炎癥が続くと、感染部位が広がってへリコバクターピロリ感染胃炎*になります。
長い期間炎癥が続くと、胃粘膜の胃酸などを分泌する組織が消失した狀態（萎縮性胃炎*）になります。さらに進むと、胃粘膜は腸の粘膜のようになります。その後、一部の患者さんでは、胃がんになることも報告されています。
胃潰瘍、十二指腸潰瘍*の患者さんは、ピロリ菌に感染していることが多く、潰瘍の発癥ならばに再発に関係していることがわかっています。
Q:ピロリ菌を除菌するとどうなるのですか？
これまで慢性胃炎*胃潰瘍?十二指腸潰瘍の再発は、やっかいな病気と考えられていました。
薬を服用するとにより、ピロリ菌を退治する治療を［除菌療法］といいます。
胃潰瘍?十二指腸潰瘍の人がピロリ菌に感染している場合、この除菌療法を行うことによって、完全というわけではありませんが、胃潰瘍?十二指腸潰瘍の再発が抑制されることがわかってきました。
診斷治療流程
下面是孫名揚教授總結的日本 Hp 根除策略非常好，給大家分享一下
在日本，提到根除 Hp ，大名鼎鼎的就是藍三普和紫色幽門，療程 7 天，非耐藥情況下轉陰率在 80% 左右。
其中，PPI 選擇的是蘭索拉唑（CYP3A4 代謝多于 CYP2C19）；抗菌藥物，如果是初始治療，選擇的是阿莫西林和克拉霉素。
日本人不太重視鉍劑的作用，認為單獨使用鉍是無效的，如果是枸櫞酸鹽等制劑有一定效果，但是并不常用，也可能是出于安全性考慮。
另外，包括一些益生菌的添加，都不在常規治療方案中。
幽門螺桿菌檢查后：
無幽門螺桿菌感染者治療原發?。ㄏ挛?-5項）
1、被診斷為胃潰瘍伴十二指腸潰瘍的患者，既要做內鏡檢查也要做造影檢查
2、胃MALT淋巴腫瘤的患者
3、特發性血小板減少性紫斑病的患者
4、早期胃癌進行內鏡治療后的患者
5、內鏡檢查被診斷為胃炎的患者
有幽門螺桿菌感染：第一次除菌治療，一種胃酸抑制劑和兩種抗生素聯用（連續七天）。
第一次幽門螺桿菌除菌治療后，再治療原發病（*也有除菌之前治療原發病的情況）。原發病治療后4周，再次進行幽門螺桿菌檢查。
有以下情況，請務必向醫生說明
服藥藥敏史
對青霉素等抗生素有嚴重過敏反應
服用抗生素和感冒藥物后有過不良癥狀
?? 服藥內容
一種胃酸抑制劑+兩種抗生素
三種藥物同時服用，每日兩次
連續服用一周
?? 除菌治療的注意事項
為了更好更有效的除去幽門螺桿菌，請務必遵醫囑進行用藥！
中途自行停藥者，不僅會除菌失敗，而且會導致機體對幽門螺桿菌的治療藥物產生耐藥性！
第二次除菌治療期間，請勿飲酒?。?！
方案選擇：
對于不吸煙（吸煙誘導藥物代謝）和幽門螺桿菌較少的人群（C14 檢測 dpm 值小于 400），可以選擇藍三普 400（阿莫西林膠囊 250mg*3 粒 bid，克拉霉素片200mg*1 片 bid，蘭索拉唑膠囊 30mg*一粒 bid）。
克拉霉素每日總量400mg，所以叫做藍三普400。
對于吸煙的人或者 dpm 大于 400 的，推薦藍三普 800，即克拉霉素 200mg*2片 bid，一日服用 800mg，其他成分一樣。
藍三普 400、藍三普 800外包裝及藍三普 800內包裝
檢查結果無幽門螺桿菌證明除菌成功。如果檢查后幽門螺桿菌依然存在，需要進行二次除菌治療。
二次除菌治療：一種胃酸抑制劑和兩種抗生素（連續七天），其中需更換兩種抗生素的其中一種。治療后4周再次進行幽門螺桿菌復查。
*就算除菌成功，極少數患者也會發生胃癌等疾病。為了避免胃癌等疾病的發生，除菌成功后定期復查也是很重要的事情。
?? 二次除菌治療
第一次幽門螺桿菌除菌失敗的情況下，對兩種抗生素的其中一種藥物進行更換，再次進行除菌治療。
紫色幽門是用于補救治療的，日本人與中國人不同，甲硝唑在日本很少用，耐藥率也很低，所以在補救治療中用 250mg*1 片 bid 的甲硝唑替換耐藥率較高的克拉霉素效果很好。但是國內的耐藥情況，下面在國內用藥的耐藥菌的中會給大家詳細解答。
紫色幽門外包裝及內包裝
圖片來源：作者實拍
可以看到，藍三普和紫色幽門的包裝比較人性化，將每日兩次需要服用的三種藥放在一起，同時服下，極大程度的減少了漏服幾率。
日本所有 PPI 類藥物及其合劑均沒有要求餐前服用，包括藍三普說明書中也只是提到早上和晚上服用即可。但是PPI還是盡量餐前半小時，抗生素餐后服藥最好。
?? 關于除菌治療的不良反應
1、軟便、腹瀉：會有大便變軟、拉肚子等情況。
2、味覺異常：可能會覺得食物的味道很奇怪，或感覺到有金屬的味道。
3、轉氨酶升高：肝功的化驗報告會顯示有異常。
4、過敏反應：會有皮疹或發癢等表現。
中外根除 Hp 策略比較
綜上可見，藍三普并無太多過人之處，殺滅率也不及我國方案，紫色幽門亦不符合中國人抗菌譜，耐藥情況下殺滅率甚至可降低至 40% 左右。
另外 7 天的治療方案對于需要至少 3 天才能達到最大抑酸作用的傳統 PPI 制劑來說太短了，與國際目前主流推薦的 14 天療程不符，在日本國內也有爭議。
于是，日本制藥公司把一種顛覆傳統的可逆性新型抑酸劑 — 沃諾拉贊加入到了抗幽方案中。
將沃諾拉贊與克拉霉素以及阿莫西林相配合，以甲硝唑作為補救治療，研制成了抗幽新藥 — VONOSAP 400 （ 20mg 沃諾拉贊、200mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid）和 VONOSAP 800 （20mg 沃諾拉贊、400mg 克拉霉素 1500mg 阿莫西林）1 片 bid）以及 VONOPION（沃諾拉贊、阿莫西林、甲硝唑）。
沃諾拉贊對靜息泵和活性泵都有強大抑制作用，本身具有活性，無需進食后酸激活，起效迅速，抑酸持久，首劑即可達到最大抑酸效應，有效解決了傳統 PPI 應對夜間酸突破不利的缺點。
國內 Hp 根除策略
以 PPI 加兩種抗菌藥物加鉍劑的四聯組合用藥 14 天是最新的方案。
此方案在非耐藥情況下有效根除率可達 90% 以上，但是我國克拉霉素和甲硝唑的耐藥率很高，現在基本不在初始方案中推薦這兩者聯用而是傾向于加入阿莫西林、四環素和呋喃唑酮等耐藥率較低的品種。
此處提醒一句，飲酒本就對幽門螺桿菌殺滅不利，如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等藥物，雙硫侖反應幾率倍增。
1、抗菌藥物選擇：
從上面來看抗生素的耐藥性是個很大的問題，由于四環素副作用較大，相互作用多，且不易取得，呋喃唑酮的分析給大家分享一下，但是服藥期間必須嚴格禁酒，因為它容易發生雙硫侖反應。
目前也有嘗試加入米諾環素（100mg bid）等方案也取得了很好的效果。
左氧氟沙星則作為二線補救治療的選擇，但隨著近年來其耐藥性不斷增加，根除率下降嚴重，推薦治療前做組織培養藥物敏感試驗等。
抗菌藥物服藥時間：
兩種抗菌藥物應在餐后同服，這不僅考慮到用藥的方便性，還由于幽門螺桿菌主要寄生在胃黏膜表面，餐后服用抗菌藥物可增加胃局部的藥物濃度，提高根除率，同時減輕胃腸道反應。
質子泵抑制劑選擇：
各類 PPI 的抑酸強度相似，藥效的主要區別為 24 小時保持胃內 PH 值大于 4 的時間。
PPI 為抗生素發揮作用提供有利的 PH 值環境：當 PH 值為 4～6 時，幽門螺桿菌可以存活，但是不能繁殖，當 PH 值為 6～8 時，幽門螺桿菌處于繁殖狀態，只有在此時，抗菌藥物（如阿莫西林、克拉霉素等）才對其有較好的根除作用。
并且，抑酸劑通過防止酸敏感抗生素（克拉霉素和阿莫西林等）的降解增加其穩定性及其在胃黏膜的濃度，通過對外排泵的抑制，亦能提高耐藥菌株對藥物的敏感性，同時抑制幽門螺桿菌生存所必須的尿素酶。
由此可見，強效 PPI 的加入對于提高殺滅率大有裨益。
考慮到國人 CYP2C19 酶代謝型較大的變異性，推薦雷貝拉唑等代謝中對此酶依賴較小的品種，其硫醚化衍生物能抑制對克拉霉素耐藥的 HP 的活性。
泮托拉唑雖然存在 II 相代謝，對 CYP2C9 依賴最小，但是抑酸持續時間相對較短。埃索美拉唑為奧美拉唑 S 構型，受影響也相對較小，抑酸作用最持久，亦為常用品種。
質子泵抑制劑服藥時間：PPI 對較多的具有泌酸功能的活性質子泵發揮抑制作用，而進食可以使大部分靜息泵轉化為活性泵，使壁細胞處于活躍狀態故餐前 0.5 小時服用 PPI 類藥物可以同步藥物吸收峰和質子泵活性狀態，產生良好抑酸效果。
但是對于第二代質子泵抑制劑(雷貝拉唑、埃索美拉唑)，空腹或非空腹服藥對抑酸效果影響已經不大，更多的是出于提高用藥依從性的考慮。
鉍劑服藥時間：
鉍劑在方案中主要發揮的是對幽門螺桿菌直接的殺滅作用，所以從服藥簡便性出發，與 PPI 在餐前半小時同服，而不過多考慮對其粘膜保護作用的干擾及吸收的增加。
雖然鉍劑有時會導致便秘，惡心和轉氨酶升高等，但是 14 天的短期應用蓄積風險很小。
研究表明，在服用四聯療法的同時，服用益生菌和某些具有改善癥狀、清熱解毒類中藥，有助于提高根除率。
近年的研究發現乳酸桿菌(如約氏乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌)或其代謝產物在體外可抑制或殺滅幽門螺桿菌。
多項系統研究提出使用益生菌可顯著提高消除率。
也有多項薈萃分析研究顯示應用益生菌聯合抗生素的聯合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關性腹瀉、食欲不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者治療的依從性。
近期，由南昌大學第一附屬醫院呂農華教授牽頭的多中心臨床研究表明：由小劑量雷貝拉唑組成的10天含鉍劑四聯方案可達到較高的Hp根除率。
該研究共納入了431名患者十二指腸潰瘍的Hp感染者，并將其隨機分入4個治療組進行Hp根除治療。
結論
小劑量雷貝拉唑-阿莫西林-四環素-鉍劑方案即可達到較高的Hp根除率，且不良反應發生率相對較低。
該研究證實了小劑量（10 mg）雷貝拉唑即可獲得較高的根除率，增加劑量并不能使Hp根除得以顯著提高，但不良反應隨之增加。
小劑量雷貝拉唑-阿莫西林-四環素-鉍劑方案及小劑量雷貝拉唑-阿莫西林-克拉霉素-鉍劑方案均可達到較高的Hp根除率。四環素價格低廉，不良反應發生率相對較低，但不易獲取；克拉霉素價格相對較高，不良反應發生率相對較高，但較易獲取。
值得注意的是，目前各廠家生產的抗Hp藥品質量參差不齊，需要我們認真加以甄別，也期待CFDA主導的仿制藥一致性評價工作順利開展，優勝劣汰，為臨床醫生和患者打消對藥品質量的擔憂。
還有一個需要大家注意的情況，建議大家公筷的使用，就像我們戴口罩防新冠一樣，不管在家里還是在飯店，公筷的使用對防治幽門螺旋桿菌的傳染與再發也是非常必要的。
不少專業的內鏡醫師問如果我們在內鏡下看幽門螺旋桿菌是否已經根治了，請看一下內容：
大量的免疫學研究表明,H.p(幽門螺旋桿菌)是引起慢性胃炎、胃潰瘍、腸上皮化生甚至胃癌或MALT( Mucosa associated lymphoid tissue)淋巴瘤等的重要原因,但其具體致病機制尚不明確。
除了幽門螺桿菌外，在人胃中還觀察到螺旋形緊密且相對較長的細菌，稱為非幽門螺桿菌（NHPH）。下面會提到螺旋桿菌在生存環境差也就是萎縮腸化的黏膜內會由桿狀變成球狀，大家可以記憶越長的菌環境相對越高好，黏膜被破壞的越輕。NHPH物種自然地定居在包括豬，阿狗和阿貓在內的家畜的胃內（說到這里大家是不是都想吃素啦??）。慢性胃炎、消化性潰瘍和MALT淋巴瘤被證實與NHPH相關。
然而，由于對NHPH感染性胃炎的內鏡特征尚未明確，其與幽門螺桿菌的鑒別診斷比較困難，其感染的特點尚未明確。定量逆轉錄聚合酶鏈反應（qRT-PCR）的出現，使準確診斷NHPH感染成為可能，包括豬鏈球菌和海氏桿菌的感染。
以下是文獻報告的2例特殊的Hp陰性胃炎（NHPH感染）
這是大偉在日本文獻里看到的我借用過來了，在此感謝??
例1 Hp陰性胃炎
A)上消化道內視鏡顯示為正常胃竇
（B）胃體下部顯示RAC
(C)胃角可見白色大理石樣外觀，輕微小糜爛。小靜脈有規律的排列
(D)治療6個月后改善
（A）胃角活檢（HEx100）可見中性粒細胞浸潤
（B）姬姆薩染色法（原始放大倍數1000×）觀察到非幽門螺旋桿菌
例2 Hp陰性胃炎
（A）上消化道內鏡檢查顯示在胃體下部有RAC
(B)胃竇呈紅色，表面粗糙
（C）胃角小彎可見大理石樣外觀，輕微糜爛，小靜脈的規則排列
（A）活檢標本：顯示各種炎癥細胞浸潤在胃竇；
（B）HEx200胃竇小彎顯示中性粒細胞浸潤。
(C)姬姆薩染色法（1000×），胃角小彎處觀察非幽門螺旋桿菌
（Intern Med 55: 1865-1869, 2016）
H.p及其棲息環境
H. p是1983年由澳大利亞的 Warren和Marshall從人慢性胃炎患者中分離出來的。
H. p是一種菌體(桿形, Bacillary form)呈細長螺旋狀的桿菌(圖1a、c)通過數根鞭毛在胃的黏液中移動,當棲息環境惡化的時候變成球形(圖1b、d)。病理上表現為伴大量炎細胞浸潤的慢性胃炎,無腸上皮化生,表面上皮的黏液附著處有H. p棲息(表1)。在圖1(a、b)中,如把藍色箭頭處放大,則很容易找到H. p。
在針對人胃黏膜表面黏液的詳細研究中,發現表面小凹上皮黏液和幽門腺黏液在表面相互交叉形成層狀結構,H. pylori棲息在小凹上皮黏液內或小凹上皮表面。幽門腺黏液中有抑制H. p細胞壁成分膽固醇-a-D-吡喃葡糖苷生物合成的含a1,4- GleNac殘基的糖鏈,對H. pylori具有防御功能。
另外,隨著腸上皮化生的進展,胃型黏液越來越少,在組織病理學上對Hp的發現就越來越困難(圖1e、f,藍色箭頭)
H.p感染引起慢性胃炎,可見中性粒細胞、淋巴細胞浸潤,淋巴濾泡形成,漿細胞浸潤(圖2a)。
上皮發生明顯的再生性改變,表面有PAS和MUC5AC陽性的小凹上皮(圖2b、d)。小凹上皮的細胞核中有轉錄因子SOX2的表達(圖2d, inset)。腺底部可見MUC6陽性的幽門腺(圖2e)。在小凹上皮和幽門腺交界的增殖帶區域,細胞增殖標志物Kⅰ-67呈陽性(圖2f)。淋巴濾泡中央也可見顯著的細胞增殖。形態學及CDX2免疫染色均未見腸上皮化生(圖2c)。保持腺底部←→增殖帶←→腺管開口方向的細胞分化、細胞增殖的極性。
如上所述,在炎癥的早期,結構基本正常。
下面是一聽大師根據八木一芳教授總結的從B0型B1型B2型B3型A1型A2型變化后幽門螺旋桿菌從開始寄生到高度萎縮后自己也不能生存的開始轉移破壞胃竇到胃角，胃體，胃底，賁門萎縮的范圍C1型C2型C3型O1型O2型O3型的示意圖
除菌后
對胃底腺區域進行放大內鏡觀察時,除菌前多為B-1型或B-2型。另外,關注腺窩開口部時,中心幾乎見不到針孔狀開口,腺窩開口的形狀與排列均不規則(圖2-15a,b;圖2-16a,c)
而成功除菌后,腺窩開口部可見到黑色針孔狀開口,同時也可見到圍繞開口的上皮呈同心圓狀的白區(圖2-15c,d;圖2-16e,g)。筆者將針孔狀開口命名為針孔pit。除菌不成功的病例,幾乎不出現針孔pit,腺窩開口的形狀與排列仍然紊亂。
對比放大像與病理像,除菌前腺體形狀不規整(圖2-16b),腺窩開口內存在上皮凸起(圖2-16d)因此,光線無法進入腺窩開口深部,也就見不到針孔pit。另外,腺體輪廓也是凹凸不平,高度各異(圖2-16b,d),腺窩開口的整體形狀與排列紊亂。
另一方面,除菌成功后,腺體形狀變得規則,結構改善,光線可到達腺窩開口深部(圖2-16f,h),可見到針孔pit,形成腺窩開口的上皮也因對比良好,可觀察到環狀白區(圖2-16g，h）
筆者以前曾對成功除菌的病例進行數年的隨訪觀察,比較了胃體小彎側的放大像與活檢病理像。結果發現胃底腺再生的病例與萎縮無改善的病例,腺窩上皮的放大像存在差異。
即使是除菌前判斷為萎縮黏膜的區域,對圖2-17a所示的存在針孔pit的圓形腺窩開口部分進行活檢,取到了伴有胃底腺的組織(圖2-18a)。然而,對圖2-17c所示的萎縮黏膜提示管狀微結構的部分進行活檢,取到的卻只有萎縮組織(圖2-18b)。對各自的放大像與病理萎縮程度按照悉尼系統( Sydney system)進行探討,發現圖2-17b,d所示放大像,存在針孔pit的圓形腺窩開口的,要么沒有萎縮,即使有也是輕度,而管狀微結構的部分萎縮呈高度或中度。
這一發現提示存在“胃腺窩上皮的立體構造由其深部的固有腺所決定”的規律。
胃黏膜有兩種主要類型的腺體：胃底腺和幽門腺。白光內鏡正常的胃底黏膜有平滑的皺襞近觀，可以看到規則的集合小靜脈（RAC）排列。通過胃體黏膜存在RAC診斷Hp陰性的胃黏膜的敏感性為48.0%，特異性為95.8% 。
圖1 Hp陰性的胃體黏膜。
A、粘膜呈均勻的紅色，可見直的黏膜皺襞
B、抵近觀察可見規則排列的集合小靜脈（RAC）（箭頭）
包括咱們提到的針孔pit，除菌不成功，幾乎不出現針孔pit，說明腺窩開口的形狀與排列仍然紊亂。
正常胃底黏膜表面圓形的腺管開口。正常的胃底黏膜有規則地排列成圓形的隱窩開口（CO），放大染色內鏡和NBI可見網狀的上皮下毛細血管所包繞的隱窩開口。可見鳥爪樣集合細靜脈(CV)。正常的賁門和幽門黏膜具有溝狀的隱窩開口。放大的染色內鏡和NBI圖像可見上皮下毛細血管包繞的溝狀的腺管開口。因此，在放大的NBI圓形隱窩開口被淺褐色的邊緣隱窩上皮和深褐色的毛細血管所包繞。相反，在胃竇部，深褐色的上皮下毛細血管被淺褐色的邊緣隱窩上皮所包繞，形成脊狀或乳頭狀表面結構。
圖2 正常胃體及胃竇黏膜的放大內鏡圖像。
A、放大白光圖像、規則排列的集合細靜脈（CV）
B、放大色素內鏡可見圓形或橢圓形腺管開口清晰可見
C、NBI+ME
D、NBI強放大可見規則排列的圓形隱窩開口（CO）和邊緣隱窩上皮（MCE）被上皮下毛細血管網（SEC）所包繞
E、白光放大可見胃竇規則的脊狀或絨毛狀表面結構
F、放大色素內鏡可見溝狀的腺管開口G、放大內鏡可見管狀田壟樣黏膜微結構。H、NBI強放大SEC被包裹在脊狀邊緣隱窩上皮（MCE）中，邊緣隱窩開口（CO）被分隔。
圖3 放大NBI模式。正常胃體可見網格狀的深褐色的上皮下毛細血管圍繞淺褐色的邊緣隱窩上皮的腺管開口（小凹型 foveolar type）。正常胃竇可見淺褐色的邊緣隱窩上皮圍繞著深褐色的毛細血管的溝狀腺管開口（溝槽型 groove type）。
注解：
上皮下毛細血管(SEC）
集合小靜脈(CV)
邊緣隱窩上皮(MCE)
隱窩開ロ(CO)
規則排列的集合小靜脈（RAC）
下面是馬丹教授對于幽門螺旋桿菌感染的內鏡下一些講解非常的好，跟大家一起學習一下。
2015年京都胃炎，將Hp感染所致胃炎獨立命名
Hp急性感染，胃黏膜表現為皺襞增厚，此時彌漫性胃癌風險增加
Hp感染導致慢性炎癥時，胃黏膜表現為萎胃、腸化，此時腸型胃癌風險增加
Hp未感染：
陳舊性出血斑
脊狀發紅
斑狀發紅
凹陷性糜爛
胃底腺息肉
多發性白色扁平
RAC清晰
胃竇隆起型糜爛
Hp感染：
萎縮
彌漫性發紅
增生性息肉
黃色瘤
腸上皮化生
皺襞腫大、蛇行白色混濁黏液
雞皮樣
Hp除菌后：
地圖樣發紅
Hp未感染、Hp現癥感染、hp既往感染
Hp未感染：
陳舊性出血斑
脊狀發紅
斑狀發紅
凹陷性糜爛
胃底腺息肉
多發性白色扁平
RAC清晰
胃竇隆起型糜爛
胃角體側壁RAC排列規則、清晰可見，無Hp感染
胃底腺息肉，出現在hp未感染的胃黏膜，胃癌風險極低
Hp感染，觀察到胃粘膜出現萎縮、腸化，根據木村竹本分型來區分胃癌高風險人群
O-1、O-2、O-3為胃癌高風險人群
若Hp感染所致萎縮，即使除菌，即使是C1-C3，同樣是胃癌高風險人群
腸化生的范圍，亦與胃癌風險高低有關
胃體部以上范圍的腸化生，高風險人群，按西方OLGIM分型，III-IV級，即胃體、胃竇均腸化生，屬于胃癌高風險人群
皺襞的腫大，Hp感染的表現之一
皺襞腫大，亦未分化型胃癌的信號之一
雞皮樣胃炎：Hp感染的表現之一
增生性息肉，可出現于Hp感染所致萎縮黏膜中，亦可見于自身免疫性胃炎
Hp感染的表現之一
亦是胃癌高風險信號之一
除菌后胃黏膜的特征性變化
發紅地帶，是胃早癌好發部位
內鏡下黏膜表現可根據此評分，初步判斷為胃癌高、中、低風險
根據風險高低的不同，從而決定胃鏡檢查的頻次、間隔時間
該病例考慮為HP現癥感染，后行13C呼氣試驗陽性
該病根除HP治療兩月余后復查胃鏡，腫脹黏膜均好轉
兩次檢查均在同一內鏡主機下進行，對比可發現除菌后粘膜彌漫性發紅消失
所以，通過內鏡可判斷Hp感染的有無
建議內鏡報告診斷中，應描述Hp感染的狀態
快速尿素酶檢測Hp，其結果受藥物影響、受活檢組織部位影響
大多數HP感染可通過HE染色即可診斷，HE未發現時，免疫組化可輔助檢測，HP菌體少時，HE染色不易發現，IHC可縮短尋找HP時間
受藥物影響，可用于除菌后效果評估
本地菌株，不適用于除菌后評估
咱們做胃鏡的時候對于胃癌的風險評分還是要評一下的，以制定策略讓患者了定期依從性隨診檢查的必要性，倡導李兆申院士提出的發現一例早癌，挽救一條生命，拯救一個家庭。
