陳仁壽. 經方大家曹穎甫運用經方探微[J]. 中國合理用藥探索，2020，17(7): 1-4.
民國時期江蘇江陰名醫曹穎甫，任應秋先生稱之為“純粹的經方大家”。筆者通過全面考察曹氏對經方的研究與應用，將其經方思想總結為三個方面:一是用尊原意；二是活用變通；三是用中反思。曹氏的這種對經方先研究后應用，然后在應用中不斷反思的方法值得今人學習、借鑒與思索。
經方應用；曹穎甫；傷寒論；原意；靈活；反思
經方，是現今中醫界一個比較熱門的詞匯。“經方”一詞最早見于東漢著名史學家班固的《漢書·藝文志》，書中曰:“經方十一家，二百七十四卷。經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……以通閉解結，反之于平。”這里所謂的經方是泛指臨床醫方著作及方劑。歷史上關于經方的內涵有不同的解釋，有人統計至少有12種，常見的有4種。一是，在中醫理論指導下創制的經實踐驗證確實有效，且被歷代常用的經典處方。二是，東漢張仲景《傷寒雜病論》(包括《傷寒論》和《金匱要略》)中的所有方劑，對此，清代徐大椿《金匱要略心典》在作者自序中明確有云:“惟仲景獨祖經方而集其大成，惟此兩書真所謂經方之祖。”[1]三是，歷代醫書收載的一些經驗之方，有時亦簡稱為“經方”，此種提法較少。四是，目錄學著作《漢書·藝文志》所謂經方，當是指收載方劑的一類醫籍。目前很多醫家自稱或被定為經方派，多指一些臨床善于運用張仲景在《傷寒雜病論》所創制的方劑診治疾病者。現國家中醫藥管理局和國家藥品監督管理局共同發布的《古代經典名方目錄(第一批)》既包括張仲景《傷寒雜病論》中的方劑，也包括一些臨床療效較為確切，且為歷代醫家所習用的著名方劑，有人也將之稱為“經方”，但為了區別于僅僅是張仲景方，稱此為“經典名方”為妥，其內涵更廣、更精準。本文討論的曹穎甫所使用的經方主要是指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑。
曹穎甫重視《傷寒雜病論》研究，并擅長使用書中經方，其中一個主要原因是明清之后，很多醫家受溫病學說影響，進入了一個誤區，多擅用辛涼之藥，卻放棄《傷寒雜病論》中經方的使用，特別是避用麻黃、附子之類峻猛藥物。為此曹穎甫提出異義，他認為“仲景之法，今古皆宜，豈能棄良方而不用?”曹氏對傷寒病證有深刻的認識，他認為傷寒治法關鍵在于“辛溫發散”，而“發汗首當宣肺”。在其著作《傷寒發微》太陽篇中，他將肺比喻為“發電總機”，認為“一身之毛也，受氣于肺，肺在人身，譬如發電總機，毛孔亦一呼吸，若風寒外襲則肺氣郁阻，皮毛為之不通，故宣肺即可通皮毛”，這樣的描述非常形象而生動，通俗易懂，便于理解。同時，他闡釋了麻黃湯的通肺作用，謂麻黃湯能“令肺氣外通，則諸恙不治自愈”，并且他還認為麻黃用量不可輕用，曰“麻黃用量萬不可輕…… 時醫但用二三分，加蜜炙，故無濟。”[2]書中有案例記述:“予遇惡寒甚者，輕者二三錢，重者四五錢，甚或一劑不愈，連服二劑者，一年中類此者常百數十證，迄未見亡陽之變。”這些皆為曹氏尊重仲景原意，在其理論的指導下使用經方的實例。由于民國時期醫家常受溫病學說提倡用辛涼之藥所影響，而忽略仲景之有效經方，因此他著《傷寒發微》《金匱發微》，意在提醒醫家臨床用藥必須首先想到被歷代尊為經典的仲景經方。在具體的經方使用上，更強調“有是證便用是方”，主張細心觀察病機，精于辨證，而后用藥。其弟子姜佐景對先生評價道:“吾師之用藥也……悉隨其證而定之。”[3]
張仲景《傷寒雜病論》中的方劑，很多是在加減變化的基礎上產生而來的，所以仲景經方的靈魂就在于“活”與“變”。曹穎甫認為學習張仲景《傷寒雜病論》應當融會貫通，不可望文生義，并謂“一旦用之失當，反令活人方治，不能取信于病家，此真與于不仁之甚也。”[3]因此，對于張仲景《傷寒雜病論》所載經方，必須看到它的變化而靈活使用，切莫一味教條及墨守成規。
為了方便學者易于掌握仲景經方的不同效用，曹穎甫根據自己多年對經方的研究與臨證體會，根據經方的藥效峻緩分為平和方、次峻方、峻猛方三類。和平方是指方中主藥藥性平和，功效以補正祛邪為主的一類經方，如桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯等；次峻方是指方中主藥藥性較強，功效以祛邪而不傷正的一類經方，如麻黃湯、四逆湯、大承氣湯、大柴胡湯等；峻猛方是指方中主藥藥性猛烈，功效以救逆與急救為主的一類經方，如大陷胸湯、十棗湯、皂莢丸等。曹氏對三類經方根據病證的緩急靈活選用，他尤其擅長使用峻猛方和次峻方。如《經方實驗錄》中記載用皂莢丸治療一例“咳逆上氣，必背擁疊被六、七層，始能垂頭稍稍得睡，倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠黏”。[3]曹穎甫了解到此人平常喜食膏粱厚味，且有抽煙癖好，長期火氣熏灼，困而痰濁內生，導致氣逆于于上，咳喘不止，咯吐黃痰，大小便不通，故用棗膏送服皂莢丸，意在祛痰止咳，通利二便，大便得通，則咳逆止。
在臨床具體使用上，曹穎甫通常不拘泥于用固定經方藥物而不變化。他經常以經方為基礎方，隨癥加減其他藥物，以提高療效。如《曹穎甫先生醫案》一書中載有治療“皮痹”一案:“(東興橋吉左)十指大腿麻木，發熱無汗，此為風寒濕氣，合為皮痹，當從汗泄”。即使用了麻黃湯加味，用“生麻黃三錢，川桂枝三錢，光杏仁三錢，生薏米五錢，西秦艽三錢，炙甘草一錢”，方中以麻黃湯發汗解表，佐以薏米、秦艽去濕。關于經方的藥物劑量，古今均存在爭議，尤其是尊重原書記載，還是根據劑量演變確定劑量，觀點不一。但曹穎甫對于經方的劑量十分明確，他根據近代章太炎以漢代“五銖錢”考證，每兩約相當于當時的三錢，那么原方的三兩，一劑當以九錢計算；再根據一劑通常分為三服折算，則每次服亦僅是三錢，并謂“由是觀之，原方三兩，今用三錢，于古法正無不合也。”[3]其弟子姜佐景在《經方實驗錄》中概括先生曹氏的經方用量，大概為原方的十分之一，桂枝、芍藥原書中作三兩者，曹氏則常用為三錢。由此可見，曹穎甫用經方十分慎重，劑量皆偏小，現代部分學者使用經方也有提倡用量宜小者。對待《傷寒雜病論》中的內容，曹穎甫認為均要通過臨床實例加以驗證，不能隨意闡釋，對于臨床實驗錄和理論解讀必須是自己親身實踐過的。對臨床驗證過的，他敢于提出自己的觀點，而對于沒有臨床經驗則絕不妄加評判。他認為“治病不經實地考驗，往往失之懸斷”[3]，并強調“知之為知之，不知為不知”，這是曹穎甫嚴謹治學精神的一大特點。這些觀點在他的《傷寒發微》《金匱發微》中均有體現。如《金匱發微》中在闡釋《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》章節中，原文曰“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”而曹穎甫根據這段記載，發現臨床并無效，于是他改用天雄散，結果起到了明顯效果[4]，其原因分析在書中有詳細的論述。
此外，曹穎甫使用經方絕不僵化，他擅長變通應用，經常幾個經方一起使用；或者在同一患者同一病證的治療過程中，前后使用不同的經方；或者即使病證相同，但根據自己的經驗使用不同的經方。他所使用的經方并非固定在一證(病)一方，充分體現了經方的活用和變通。
雖然曹穎甫倡導經方，善用經方，然而根據臨床需要，并不拘泥經方，更不排斥時方。《金匱發微》在詮釋《金匾要略·婦人產后病脈證治第二十一》中提出若拘泥于一成不變的經方治病，這樣的醫生“與鄉愚用單方，何以異哉?”[4]另《經方實驗錄》在用葛根芩連湯方時評價曰:“固知治病用藥，當觀其通，墨守成方，直土木偶人耳。”據此可以看出，曹穎甫非常看不起用“死方”的醫生，并將之比喻為“鄉愚”和“木偶人”，這對如今一些熱心經方卻又不會靈活使用經方者是一個很好的警示。
對《傷寒雜病論》的原文與用方，曹穎甫常常予以反思，并大膽提出不同見解。如《傷寒論》太陽篇有云:“汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，宜余禹糧丸”對于這段文字歷來頗有爭議，曹穎甫對此有自己獨特的見解，他認為這里的“汗家”，非中風有汗之證。如果中風有汗，當稱為“風家”，云“汗家”必為陽明病多汗者。再進一步分析“恍惚心亂”相當于譫語之證，“小便已，陰中疼”必大腸燥實，此當大承氣湯證。并據此認為“宜禹余糧丸”五個字應當為“下利證”的脫文，就被后世校勘者誤誤移于此而已，他認為“歷來注家，強作解人，不可從。”[3]再如《傷寒論》之厥陰證，醫家大多持“寒熱錯雜論”，而曹氏認為此屬“謬論”。曹穎甫認為厥陰證“饑不能食，食即吐羠”者，當由“胃中寒濕，膽火不能消谷，腐穢積而蟲生也”。正如“流水不腐，動氣存焉耳”“污池積穢，鰍鱒生焉，有積穢為之窟室也”。故方用烏梅丸，其中以干姜、細辛溫中祛痰而和胃；以烏梅止吐穢；以川椒以殺蟲；以黃連、黃柏意在降逆去濕；以當歸補血和血；以人參補氣健脾；以附子、桂枝溫中散寒。方中僅以川椒一味殺蟲，其它多為溫中祛寒、除痰去濕之藥，可見該方之立意。雖然方中使用了清熱解毒燥濕之黃連、黃柏，但曹氏分析其用藥目的為“降逆去濕”，故并非從寒熱錯雜論治。之所以有“寒熱錯雜”之說，曹氏認為原文自“消渴”以下為膽火太甚之證，自“饑不欲食”下為膽火不足之證，因而特此進行分析說明。曹穎甫記載經方驗案不僅收載有效者，對于因沒有正確使用好經方，錯失治療良機而失敗的案例也照樣收載，以便他人吸取教訓，這種實事求是的學術態度十分難能可貴。如《經方實驗錄》記載了曹氏使用“葛根芩連湯”的失敗案例。在記載這一案例前他首先認為，凡病入血分則易于化熱、生毒，正如癰疽一樣，是因血分受灼，血郁而毒生也，而麻疹從熱化者尤其重要。根據這一理論，他推斷葛根芩連湯功在解表清里，可以治療熱毒之下利與目赤鼻疼。書中詳細記述了其長孫患上麻疹，并伴有目赤、下利、脈數，當時適逢他本人患眩暈重證，為此他囑咐其長子湘人用葛根芩連；而長子竟然不敢使用，最后導致孩子夭折。每每想起此案，他“至今猶為心痛”[3]。這種失敗案例的記載，對后人學習應用經方意義尤為重大。
綜上所述，曹甫穎的經方思想在于熟讀“傷寒”、了解仲景，在此基礎上活用經方、用好經方、充分發揮經方的作用與療效。這與現今一些人理解的經方使用原則不盡相同，與較為流行的經方“方證”之說也有區別。曹氏的經方思想更接近于中醫的“辨治論治”，在辨證的基礎上應用經方，他給我們的最大的啟示是用經方要做到“擅用經方”，但用起來須“活而不泥”。當然這不是一件容易的事，也不是僅僅知道了經方的組成就能用好經方。從《傷寒發微》《金匱發微》，再到《經方實驗錄》，內容始終不離《傷寒雜病論》本旨。他告訴我們，學好和應用好經方，首先要掌握《傷寒雜病論》精粹，只有在原書理論和思想的指導下，才能真正地用好經方，不辜負經方鼻祖張仲景!
陳仁壽，男，研究員，醫學博士，研究方向：中醫藥文獻與流派研究。
2020-04-23
國家科技部“十一五”科技支撐計劃資助項目(2007bai10b07)；江蘇省社會科學基金重點項目(14LSA001)
參考文獻（略）
《中國合理用藥探索》雜志
曾用名：《中國執業藥師》
出版周期：月刊
ISSN：2096-3327
CN：10-1462/R（原CN：11-5132/R）
出版地：北京市
創刊時間：2003
《中國合理用藥探索》雜志（原《中國執業藥師》）創刊于2003年，是國家藥品監督管理局主管、中國健康傳媒集團和中國藥師協會主辦的醫藥學專業學術期刊，編審委員會名譽主任為中國藥理學家、中國工程院院士楊寶峰。本刊為RCCSE中國核心學術期刊，收錄于中國核心期刊（遴選）數據庫、CNKI中國期刊全文數據庫、美國《化學文摘》CA（2014）、中文科技期刊數據庫（VIP）、JST 日本科學技術振興機構數據庫(日)、美國《烏利希期刊指南》（UPD）。
