蛛網膜下腔出血的診斷與治療
來源:《中外健康文摘》2009年第14期
供稿文/張麗娜 (黑龍江省慶安縣人民醫院 黑龍江慶安 1524
【中圖分類號】R771 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-5085(2009)14-0083-02
【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血 診斷 治療
蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急癥之一，是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性或自發性蛛網膜下腔出血。當血管破裂血液流入腦蛛網膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發腦血管痙攣。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組蛛網膜下腔出血患者46例，男25例，女21例；年齡19～75歲，首次發病，24小時內入院。
1.2 臨床表現 發病突然，多由劇烈運動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等原因引起，突然發生的劇烈頭痛，可呈暴烈樣或全頭部劇痛，頭痛嚴重者多伴有惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，嘔吐多為噴射性、反復性。半數病人可有不同程度的意識障礙，輕者有短暫意識模糊，重者則出現昏迷。部分病人可有全身性或局限性癲癇發作。腦膜刺激征，表現為頸項強直，Kemig征，Brudzinski征均呈陽性，有時腦膜刺激征是蛛網膜下腔出血唯一的臨床表現。眼底檢查可見視網膜出血，視網膜前即玻璃體膜下片狀出血，這一征象的出現常具有特征性意義。患者可因發病年齡、病變部位、破裂血管的大小及發病次數不同，臨床表現各異，輕者可無明顯癥狀體征，重者突然昏迷并在短期內死亡。
常見并發癥 再出血是蛛網膜下腔出血致命的并發癥。出血后1個月內再出血危險性最大，再出血多因動脈瘤破裂，通常在病情穩定情況下突然再發劇烈頭痛、嘔吐、癲癇發作、昏迷，甚至去腦強直，可出現神經定位體征，頸強直及Kemig征明顯加重，復查腦脊液再次呈新鮮紅色；腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，早發性出現于出血后，歷時數分鐘至數小時緩解，遲發性發生于出血后4～15天，7～10天為高峰期，2～4周逐漸減少，遲發性CVS為彌散性，可繼發腦梗死，常見癥狀是意識障礙、局灶神經體征，如偏癱等；腦積水，急性腦積水于發病后l周內發生，與腦室及蛛網膜下腔中積血量有關，輕者僅有嗜睡、近記憶受損等，重者可出現昏睡或昏迷，可因腦疝而死亡。
2 診斷與鑒別診斷
2.1 診斷 突然發生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的病人，無局灶性神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可伴一過性意識障礙，可診斷本病；CT檢查顯示蛛網膜下腔及腦池、腦室積血，腦脊液病原體檢查均勻血性，顱內壓增高，眼底發現玻璃體膜下出血等支持臨床確診，腦血管造影檢查可確定病因診斷。
2.2 鑒別診斷 蛛網膜下腔出血需與以下疾病鑒別：腦出血，原發性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網膜下腔出血混淆，頭顱CT和腦血管造檢查可以鑒別；顱內感染，各種類型的腦膜炎如結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發熱、腦脊液性狀提示感染，CSF性狀提示感染而非出血可以鑒別；瘤卒中或顱內轉移瘤，依靠詳細病史，腦脊液和CT掃描可以區別。對于老年患者起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強等腦膜刺激征不明顯，或表現意識障礙和腦實質損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。
3 治療
3.1 一般治療 應住院治療及監護，絕對臥床4-6周，頭部稍抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免病人情緒激動、用力排便或劇烈咳嗽，予以鎮靜，止痛藥物如強痛定、安定、魯米那等，可用緩瀉劑和便軟化劑保持大便通暢，降壓，保持血壓穩定在正常或起病前水平，緩解病人頭痛及緊張、激動情緒，發病后數小時內應進行心電監護，監測生命體征。長時間昏迷的患者，留置導尿管，注意營養支持，防止并發癥。
3.2 降顱壓治療 蛛網膜下腔出血可引起腦水腫及顱內壓升高，嚴重者出現腦疝，應積極進行脫水降顱壓治療，根據病情單用或聯合使用，可用20％甘露醇、速尿(呋塞米)、20%人體白蛋白等藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時，可行顳下減壓術和腦室引流，以挽救病人生命。
3.3 預防再出血 用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發生。常用藥物是6-氨基己酸、止血芳酸、止血環酸，還可用立止血(reptilase )、止血敏、安絡血、凝血酸、凝血質和維生素K1等。對出凝血障礙的蛛網膜下腔出血患者有臨床價值。
3.4 防治遲發性血管痙攣 遲發性腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的主要死亡和致殘原因之一，機制不明，可能與蛛網膜下腔出血后腦血管周圍炎癥反應有關。常規應給予尼莫地平，以減少血管痙攣和腦梗死的危險性，宜盡早使用。口服，或鼻飼，每日6次，每隔4小時服用一次，每次60mg，如血壓降得不是過低，可持續用到21天左右。其副作用有：面紅、頭痛和惡心。
3.5腦脊液置換療法 腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10～20ml，并緩慢注入人工腦脊液，每周2次，可降低顱內壓，減輕頭痛，放出血液及分解產物，降低遲發性血管痙攣、正常顱壓腦積水發生率，應注意誘發腦疝，顱內感染和再出血風險，嚴格掌握適應證。
4 討論
蛛網膜下腔出血大多起病急，發病突然，病情往往比較危重，多有明顯的誘因，蛛網膜下腔出血治療原則是控制繼續出血、防治遲發性腦血管痙攣、去除病因和防止復發。蛛網膜下腔出血有很大的不確定性，有經常頭痛、高血壓等癥狀，應及時就醫，盡早做相關的影像學檢查，做到防患于未然；蛛網膜下腔出血的預后與病因、年齡、動脈瘤部位、瘤體大小、出血量、血壓升高和波動、有無并發癥、治療及時與否、手術時機選擇等有關。如年齡大于45歲、發病即昏迷、收縮壓高、出血量大、動脈瘤大、動脈瘤位于大腦前動脈和椎基底動脈處、伴發再出血和腦血管痙攣等預后較差。病人要保持良好的生活方式，保持愉快的精神狀態，定期到醫院復診。
參 考 文 獻
[1] 王新德.神經系統血管性疾病.北京:人民軍醫出版社，2001.
[2] 韓仲巖，主編.實用腦血管病學.上海:上海科學技術出版社，1994.
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