益生菌制劑是常用的腸道微生態藥物，具有維持或調整微生態平衡，防治疾病和增進宿主健康的作用。截止到目前，我國藥品監督管理局已經批準了30多種益生菌制劑上市。
最近藥師在審方工作中，遇到以下處方：
患者女，43歲，診斷為慢性腹瀉。處方用藥：布拉氏酵母菌散（一次2袋，一日2次）+復合乳酸菌膠囊（一次2粒，一日3次）+左氧氟沙星片（一次0.5g，一日1次）。
對于這張處方，審方藥師有不同的意見。
A藥師
該處方不合理，存在兩個問題：1.抗菌藥物與益生菌不能合用；2.處方中含有2種益生菌，屬于重復用藥。
B藥師
該處方中，抗菌藥物與益生菌不能合用，但是2種益生菌是可以合用的，不屬于重復用藥。
C藥師
該處方為合理處方。
那么到底如何評判該處方的合理性呢？經過查閱相關資料后，和大家一起學習。
1?
臨床中哪些情況需要聯用抗菌藥與益生菌制劑？
臨床上治療腸道感染并菌群失調的患者常常聯用抗菌藥與益生菌。當患者接受廣譜抗菌藥治療時，有時會發生因腸道菌群失衡而導致腹瀉即抗生素相關腹瀉（AAD），也會應用益生菌。
注：圖片來源網絡
《腸道微生態制劑老年人臨床應用中國專家共識（2019）》[1]推薦：老年急性感染性腹瀉患者可在常規補液、糾正電解質紊亂等基礎上，采用抗菌藥物聯用雙歧桿菌三聯活菌制劑（1260mg，3次/d），癥狀控制后益生菌繼續服用1~2周。AAD患者可在常規治療基礎上聯用枯草桿菌、腸球菌二聯活菌腸溶膠囊（500mg，3次/d，服用至癥狀控制后2周）。
《中國消化道微生態調節劑臨床應用共識（2016版）》[2]指出，使用益生菌能有效減少AAD發病率，包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌、鏈球菌、腸球菌、芽胞桿菌等。
《益生菌兒科臨床應用循證指南》[3]推薦使用布拉酵母菌、酪酸梭菌二聯活菌、雙歧桿菌三聯活菌、雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌、酪酸梭菌活菌、枯草桿菌二聯活菌和地衣芽孢桿菌用于兒童AAD預防。
2?
益生菌制劑與口服抗菌藥物可以同時服用嗎？
大多數活菌制劑對抗菌藥物敏感（胃腸道外使用抗菌藥物影響較小），應避免與抗菌藥物同時服用，以免影響療效，但是布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞桿菌制劑對抗菌藥物不敏感，可以與抗菌藥物同時使用[4]；復合乳酸菌膠囊對多種抗菌藥物有較強的耐受性，也可與抗菌藥物同用[5]。由此可見，并非所有益生菌絕對禁止與抗菌藥物合用。因此，以上處方中布拉氏酵母菌與復合乳酸菌膠囊可與左氧氟沙星同時使用。
臨床中若需同時應用抗菌藥與益生菌，
藥師有以下建議：
? 可根據需要盡量選用不受抗菌藥物影響的益生菌，也可以選用死菌制劑；
? 可加大益生菌劑量或錯開服藥時間，最好間隔2~3小時以上；
? 可先用抗菌藥控制感染，之后再選用微生態制劑調節菌群失調。
3?
不同益生菌制劑可以聯合使用嗎？
目前臨床上常用的活菌制劑有兩類，一類包括雙歧桿菌活菌制劑，雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯活菌制劑等，直接補充腸道正常菌；另一類制劑包括地衣芽孢桿菌活菌顆粒、酪酸菌、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等，可大量消耗腸道內氧，造成厭氧環境，促使厭氧菌繁殖，以利于菌群的平衡。臨床中可根據各腸道微生態藥的益生菌組分，采用不同益生菌制劑的聯合應用，多菌聯合以獲得互相協同，揚長避短[5]。
常見的益生菌制劑聯用方案包括：
● 乳酸菌制劑+布拉氏酵母菌制劑：乳酸菌在腸內繁殖產生乳酸，這種酸性環境有利于在多糖偏酸環境中的酵母菌的生長，同時可抑制病原微生物生長。
● 雙歧桿菌制劑+芽孢桿菌制劑。芽孢桿菌是需氧菌，繁殖時大量吸收腸腔內的氧氣，可提供厭氧環境，利于其他有益厭氧菌（如雙歧桿菌）生長，同時抑制需氧性病原菌的生長；
● 酪酸梭菌+乳酸桿菌/雙歧桿菌：酪酸梭菌不但與乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌共生并促進繁殖，還可產生維生素B及酪酸，而酪酸為腸上皮組織再生的重要能源之一，起到修復的作用。
由此可見，以上處方中布拉氏酵母菌散和復合乳酸菌膠囊是可以聯合使用的，不屬于重復用藥。
3?
藥師對于服用益生菌制劑的建議
● 雖然益生菌制劑對人體健康能產生有益作用，但其作為藥品，不意味著可以隨意服用，長期使用；
● 服用益生菌應用溫水服用，水溫不宜超過40℃，避免益生菌受熱失活引起活性降低或喪失；
● 益生菌與不宜與鞣酸、鉍劑、酊劑、氫氧化鋁等同服，以免其抑制或殺滅益生菌；
● 益生菌最好飯后半小時內服用，因飯后胃酸濃度降低，更有利于活菌順利到達腸道發揮作用；
● 嚴格遵循制劑要求的儲存條件，采取適當的方法貯藏，對確保益生菌在標注的有效期內存活至關重要。
參考文獻：
[1] 中華醫學會老年醫學分會《中華老年醫學雜志》編輯委員會.腸道微生態制劑老年人臨床應用中國專家共識(2019)[J].中華老年醫學雜志, 2019, 038(004): 355-61.
[2] 中華預防醫學會微生態學分會,李蘭娟.中國消化道微生態調節劑臨床應用共識(2016版)[J].中華臨床感染病雜志, 2016, 9(3): 14.
[3] 中華預防醫學會微生態學分會兒科學組.益生菌兒科臨床應用循證指南[J].中國實用兒科雜志, 2017(2): 81-90.
[4] 鄭躍杰,黃志華,劉作義,等.微生態制劑兒科應用專家共識(2010年10月)[J].中國實用兒科雜志, 2011, 26(1): 4.
[5] 史亦麗,張鵬霄,楊陽.腸道微生態藥的合理使用及臨床應用評價[J].中國醫院用藥評價與分析, 2015, 15(4): 436-9.
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本文首發：頭號藥師空間 作者：師春煥
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