伊夫琳·M·北川（Evelyn M. Kitagawa, 1920-2007），曾任芝加哥大學(xué)社會(huì)學(xué)系教授，主要研究領(lǐng)域?yàn)槿丝趯W(xué)，主要研究成果包括對(duì)于死亡率以及對(duì)影響死亡的因素的研究。[圖源：news.uchicago.edu] 人口學(xué)對(duì)于人口變遷的各個(gè)方面的偏重，在本學(xué)會(huì)過(guò)去五年的主席演講中，已經(jīng)得到了恰如其分的強(qiáng)調(diào)。1972年，阿莫斯·霍利（Amos Hawley）作了關(guān)于“人口密度和城市”的演講（Hawley, 1972）；隨后三年，生育率是諾曼·賴(lài)德（Norman Ryder）、阿瑟·坎貝爾（Arther Campbell）和查爾斯·韋斯托夫（Charles Westoff）演講的主題（Ryder, 1973; Campbell, 1974; Westoff, 1975）；西德尼·戈?duì)柎奶梗⊿idney Goldstein）去年的演講主題則是“移民和人口再分布”（Goldstein, 1976）。 而人口學(xué)對(duì)死亡率的研究卻相對(duì)被忽視，其主要原因在于人口學(xué)家往往根據(jù)研究結(jié)果與政策的相關(guān)程度來(lái)看研究工作的價(jià)值。人們普遍希望健康和長(zhǎng)壽，也期望政府盡其所能促進(jìn)國(guó)民的健康和長(zhǎng)壽，所以人們認(rèn)為死亡率與政策關(guān)系不大。然而正如普雷斯頓（Preston）所指出，“認(rèn)為死亡率與政策無(wú)涉的觀(guān)念，嚴(yán)格地講是不能成立的。實(shí)際上國(guó)家和個(gè)人都沒(méi)有把最大量的錢(qián)財(cái)花費(fèi)在健康上，而把一部分能夠自由支配的資金挪用在學(xué)校、道路、住房和娛樂(lè)方面。這樣做不過(guò)使生活更加舒適或更加豐富多彩罷了，卻不一定能延長(zhǎng)壽命。在預(yù)算有限和眾多的選擇面前，死亡率水平不可避免地是一種社會(huì)和個(gè)人選擇的產(chǎn)物。如同生育率水平一樣，死亡率水平也可以說(shuō)一直是集體決策的焦點(diǎn)。不僅，死亡率的高低或多或少地取決于政策因素，而且，與死亡率相關(guān)的政策對(duì)人口效應(yīng)（demographic responsiveness）的影響，似乎也要比生育政策要大得多。”（Preston, 1976a, pp.ix-x）從動(dòng)機(jī)來(lái)講，盡管健康和長(zhǎng)壽幾乎是人們的普遍愿望，但是很明顯，并非人們的所有行為都符合這一愿望，尤其是如果選擇某種行為要以犧牲其他行為才能帶來(lái)滿(mǎn)足為代價(jià)的話(huà)。一個(gè)非常明顯的例子是，許多吸煙者不愿意戒煙，雖然大量事實(shí)已經(jīng)表明，癌癥和心臟病引起的死亡往往與抽煙有關(guān)。在這個(gè)問(wèn)題上，死亡率的研究提出了有關(guān)香煙銷(xiāo)售的政策問(wèn)題，并導(dǎo)致了對(duì)香煙廣告和在公共場(chǎng)所抽煙的各種限制。當(dāng)然，與政策的關(guān)聯(lián)性不是評(píng)價(jià)人口學(xué)研究的唯一標(biāo)準(zhǔn)。還有一條標(biāo)準(zhǔn)是看人口學(xué)研究對(duì)于理解人口趨勢(shì)的原因和結(jié)果有多大的貢獻(xiàn)。從人口學(xué)作為一門(mén)科學(xué)來(lái)看，后一條標(biāo)準(zhǔn)有更大的意義。今天，我將運(yùn)用上述兩條標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于近來(lái)人口學(xué)對(duì)死亡率的研究結(jié)果作一些評(píng)述。 歷史趨勢(shì) 首先，讓我們簡(jiǎn)單地回顧一下歷史。直到17世紀(jì)末，死亡率普遍很高，并且受流行病和饑荒的影響而激烈波動(dòng)。在18世紀(jì)期間，歐洲一些國(guó)家人口的死亡率開(kāi)始隱定并緩慢地下降。到1850年止，包括北歐、西歐、北美和大洋洲在內(nèi)的西方國(guó)家，平均預(yù)期壽命大約為40歲。到1900年，6個(gè)北歐、西歐國(guó)家和美國(guó)的預(yù)期壽命提高到50歲，1950年則為70歲。歐洲得其它部份和蘇聯(lián)，死亡率開(kāi)始下降的時(shí)間相對(duì)較晚，但下降的速度較快（United Nations, 1973, pp.110-111）。總的說(shuō)來(lái)，從1950年起，發(fā)達(dá)國(guó)家的死亡率下降幅度相對(duì)較小，尤其是北歐、西歐和美國(guó)。那時(shí)，死亡率的下降絕大部分是嬰兒死亡率的下降，兒童和婦女死亡率的相對(duì)小地下降對(duì)此也有貢獻(xiàn)。在一些西歐國(guó)家，老年男性死亡率自1950年以來(lái)實(shí)際上升了。比如在50年代初（1950-1954年）與60年代末（1965-1969年）之間，21個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家中的9個(gè)有生命表可供使用，在那里，老年男性亡率的上升使65歲的男性預(yù)期壽命下降；其中5個(gè)國(guó)家15歲男性的預(yù)期壽命及一個(gè)國(guó)家1歲的男性預(yù)期壽命明顯下降（World Health Organization, 1974）。就在最近幾年，一些歐洲國(guó)家老年女性的死亡率的下降速度也減慢了（BenBmin, 1974）。在非洲、亞洲和拉丁美洲的不發(fā)達(dá)國(guó)家，死亡率的變化趨勢(shì)遵循著不同的模式。這些國(guó)家從高死亡率到低死亡率的轉(zhuǎn)變過(guò)程，是在1900年前后才開(kāi)始。一直到1940年左右，這一轉(zhuǎn)變過(guò)程都比較緩慢，而第二次世界大戰(zhàn)之后其速度則非常之快。不完整的檔案資料表明，在30年代末期，非洲和亞洲的預(yù)期壽命約為30歲，拉丁美洲為40歲左右。到60年代末期，這三個(gè)洲的預(yù)期壽命分別為43歲、50歲和60歲（Preston, 1967b）。這些情況說(shuō)明，自40年代以來(lái)，不發(fā)達(dá)國(guó)家之間在預(yù)期壽命方面的差異是顯著的，非洲國(guó)家顯得尤其落后。這種情況，與40年代以來(lái)較發(fā)達(dá)國(guó)家之間死亡率水平的明顯趨同形成了鮮明的對(duì)照。那時(shí)幾乎所有的較發(fā)達(dá)國(guó)家都已完成了死亡率水平從高到低的轉(zhuǎn)變過(guò)程，并預(yù)期壽命達(dá)到了70歲或70歲以上（World Health Organization, 1974）。 影響死亡率的因素 死亡率水平取定于醫(yī)療因素和其它種種因素之間復(fù)雜的相互作用。因此某一特定國(guó)家預(yù)期壽命的變化趨勢(shì)，某一特定時(shí)期國(guó)家之間的預(yù)期壽命差異，可能就是平均生活水平、公眾保健對(duì)劃以及其他各種社會(huì)的、政治的和文化因素綜合影響的結(jié)果。同樣，一個(gè)國(guó)家人口的死亡率差異類(lèi)型，要受到個(gè)人在收入、教育、職業(yè)、保健條件、個(gè)人習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)飲食等方面的差異的影響。由于這些因素通常緊密地互相關(guān)聯(lián)，因此要確定某一具體因素對(duì)死亡率趨勢(shì)和死亡率差異的單獨(dú)影響，即使不是不可能，也至少是十分困難的。由于缺乏足夠的資料，要確切地評(píng)價(jià)造成死亡率差異的各種因素也極其困難。當(dāng)前，世界上只有三分之一人口所在國(guó)家的死亡統(tǒng)計(jì)是可靠的，而且在大多數(shù)情況下，對(duì)于某一個(gè)其體國(guó)家來(lái)說(shuō)，這種可靠統(tǒng)計(jì)資料的時(shí)間序列實(shí)在太短（World Health Organization, 1974）。至于分死因的統(tǒng)計(jì)資料就更有限了，而死亡原因在死亡率的分析中是一個(gè)非常重要的控制變量。因此，我們關(guān)于死亡率的現(xiàn)有水平和以往趨勢(shì)的許多知識(shí)，要么來(lái)自不完整的或散佚的資料，要么建立在從某些國(guó)家已有的資料中抽象出來(lái)的死亡率類(lèi)型的模型上。對(duì)描述典型年齡段內(nèi)人口死亡率類(lèi)型的模型進(jìn)行研究——有時(shí)又被稱(chēng)為“死亡率法則”——可以追溯到人口學(xué)的創(chuàng)立者約翰·格蘭特（John Grant）。早在1662年，他就論述了人口的出生和死亡所呈現(xiàn)的規(guī)律性，并論述了這些生物現(xiàn)象之間的聯(lián)系及其可預(yù)測(cè)性（Valaoras, 1973）。最早從經(jīng)驗(yàn)資料中對(duì)年齡類(lèi)型進(jìn)行的系統(tǒng)概括是一套模型生命表。它是諾特斯坦（Notestein）及其同事在本世紀(jì)40年代初，從對(duì)1870年以后歐洲死亡率由高到低的一般變化進(jìn)程的描述中推導(dǎo)出來(lái)的（Notestein et al., 1944）。 50年代初，聯(lián)合國(guó)創(chuàng)建的40個(gè)模型生命表，覆蓋了死亡率水平變化很寬的范圍，其中每一種死亡率水平都有自己獨(dú)特的年齡類(lèi)型（United Nations, 1955）。1966年，科爾（Coale）和德梅尼（Demeny）創(chuàng)立了4種不同系列的模型生命表，用以表示死亡率年齡類(lèi)型中的地區(qū)差異，從而擴(kuò)大了這些模型的范圍（Coale and Demeny, 1966）。萊德曼（Ledermann）和布拉斯（Brass）也在這方面作出了巨大的貢獻(xiàn)，那就是他們使死亡率模型具有了更大靈活性（Ledermann and Brass, 1959; Ledermann, 1969; Brass et al., 1968; Brass, 1969; Brass, 1971）。在資料不足的國(guó)家里，聯(lián)合國(guó)模型和科爾-德梅尼模型被廣泛地用來(lái)估計(jì)當(dāng)前的死亡率，并預(yù)測(cè)死亡率在將來(lái)的變化。1974年，普雷斯頓和納爾遜（Nelson）創(chuàng)立了一個(gè)模型用以描述影響死亡率變化的死因結(jié)構(gòu)，就如同模型生命表用以描述死亡率變化的年齡類(lèi)型一樣。地區(qū)性和時(shí)間性的差異，在這一死因結(jié)構(gòu)模型中也得到了反映（Preston and Nelson, 1974; Preston, 1976 a）。1971年，奧蘭（Omran）提出了流行病轉(zhuǎn)變理論。這為分析人口轉(zhuǎn)變過(guò)程中死亡率水平從高到低的下降提供了一個(gè)非常有用的框架。“這個(gè)理論從概念上集中闡述了健康和疾病類(lèi)型的復(fù)雜變化、其相互作用以及它們?cè)谌丝趯W(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的決定因素和后果”（Omran, 1971 and 1977）。該理論將轉(zhuǎn)變過(guò)程分為三個(gè)連續(xù)的階段。在這一過(guò)程中，死亡率類(lèi)型和疾病類(lèi)型發(fā)生了歷時(shí)很長(zhǎng)的轉(zhuǎn)變。由于這種轉(zhuǎn)變，衰退性和人為性疾病逐漸取代了流行的傳染病而成為引起死亡的首要原因。這一理論還根據(jù)人口變遷在類(lèi)型、速度、決定因素和后果方面的差異，歸納出流行病轉(zhuǎn)變的三種基本模型。
圖為奧蘭（Omran）1971年在University of North Carolina教學(xué)的場(chǎng)景。[圖源：mcgill.ca] 1.經(jīng)典模型（或西方模型）描述了死亡率（和生育率）從高到低逐漸轉(zhuǎn)變的過(guò)程，與此相伴隨的是絕大多數(shù)西歐國(guó)家的社會(huì)現(xiàn)代化。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（這里包括保健習(xí)慣、衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)，以及生活水平）是西方轉(zhuǎn)變過(guò)程的首要因素，此外還要加上19世紀(jì)后期的衛(wèi)生革命和20世紀(jì)的醫(yī)療保健進(jìn)步。該模型的突出特點(diǎn)在于人口爆炸性增長(zhǎng)的劇烈影響大大減小，因?yàn)?900年以前經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)所造成的死亡率下降是緩慢的，而到了本世紀(jì)，死亡率的急劇下降又由于生育率的同時(shí)下降而使人口未能急劇增長(zhǎng)。2.加速模型描述的死亡率轉(zhuǎn)變過(guò)程以日本最為明顯。這種轉(zhuǎn)變過(guò)程遵循的模型與經(jīng)典模型相似，但開(kāi)始時(shí)間較晚，而完成轉(zhuǎn)變所用的時(shí)間卻短得多。3.當(dāng)代模型（或遲緩模型）（delayed model）描述的是距今較近而且至今仍在絕大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行的轉(zhuǎn)變過(guò)程。在這些國(guó)家，死亡率直到第二次世界大戰(zhàn)之后才開(kāi)始大幅度下降。自1950年以來(lái)，公共保健措施一直是發(fā)展中國(guó)家死亡率急劇下降的一個(gè)重要因素，并由此導(dǎo)致了人口的爆炸性增長(zhǎng)。最近研究的貢獻(xiàn)關(guān)于影響死亡率歷更趨勢(shì)及其差異的因素，最近的研究加深了我們?cè)谶@方面的許多重要認(rèn)識(shí)。因?yàn)闀r(shí)間有限，這里僅談及其中幾個(gè)最重要的方面。 （一）死亡原因 我們已經(jīng)非常了解，在死亡率從高到低的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，不同的死因具有不同的重要性。普雷斯頓和納爾遜的死亡率變化的原因結(jié)構(gòu)模型，分析出12種各占一定比例的死亡原因，來(lái)解釋165個(gè)人口（包括43個(gè)國(guó)家和100年的時(shí)間）的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（Preston and Nelson, 1974）。在死亡率的總下降中，約有60%是由于各種傳染性疾病引起的死亡率下降造成的。它們各自所占的比例大致如下：流行性感冒、肺炎和支氣管炎占25%，肺結(jié)核占10%，腹瀉病占10%，其它傳染病和寄生蟲(chóng)病占15%。死亡率總下降中另外有25%可歸之于心血管疾病引起的死亡率的下降（在對(duì)資料由于診斷和編碼方面的問(wèn)題進(jìn)行校正之后）。總的來(lái)講，在不同的死亡率水平上發(fā)生的死亡率下降，其原因是相同的，比如說(shuō)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（agestandardized death rate）從30‰下降到20‰，與年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率從20‰下降10‰，其死因結(jié)構(gòu)——各種死因的貢獻(xiàn)率——是相同的。然而普雷斯頓和納爾遜指出，雖然線(xiàn)性關(guān)系比較準(zhǔn)確地表述了過(guò)去的特性，卻難以預(yù)測(cè)將來(lái)的情況，至少是不能預(yù)測(cè)目前死亡率水平最低的那些國(guó)家將來(lái)的情況。在這些國(guó)家里，某些以往明顯引起死亡率下降的原因，在目前造成的死亡率已經(jīng)非常之低，以致不能對(duì)死亡率的進(jìn)一步下降產(chǎn)生重大的影響。死因結(jié)構(gòu)的地區(qū)性差異和時(shí)間性差異，也在他們的模型中得到了驗(yàn)證。隨著時(shí)間的推移，特定的傳染性疾病如肺結(jié)核、天花、麻疹、白喉、百日咳、傷寒、霍亂、瘧疾、斑疹傷寒和鼠疫，對(duì)一定水平死亡率的影響越來(lái)越小，這意味著對(duì)這些疾病的治療技術(shù)有相對(duì)較大的進(jìn)步。另一方面，隨著時(shí)間的推移，腹瀉病的影響日漸突出，并且成為最持久的地區(qū)性差異之所在。如果控制死亡率水平就會(huì)發(fā)現(xiàn)，腹瀉病死亡率在南歐、東歐和非西方國(guó)家中高于平均水平，在北歐、西歐和海外歐洲國(guó)家（美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭）則低于平均水平。北歐和西歐國(guó)家，肺結(jié)核、流行性感冒、肺炎和支氣管炎引起的死亡率較高，而海外歐洲國(guó)家心血管病和暴力造成的死亡率較高。引起腹瀉病死亡率的地區(qū)性差異的因素包括營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)極其缺乏，食物和淡水污染，也許還有溫暖的氣候。香煙和動(dòng)物脂肪消費(fèi)較高，是海外歐洲國(guó)家心血管病死亡率較高的原因；近年來(lái)，車(chē)禍則造成了海外歐洲國(guó)家較高的暴力死亡率。在另外的一個(gè)研究中，普雷斯頓證實(shí)：在死亡率水平不變的情況下，死因結(jié)構(gòu)的不同是造成人口之間死亡率年齡類(lèi)性差異的主要原因。因而，如果一旦了解了死因結(jié)構(gòu)，則這個(gè)規(guī)律就對(duì)于選擇適當(dāng)系列的模型生命表，提供了一個(gè)非常有用的指導(dǎo)（Preston, 1976a, Chap.5）。（二）死亡率的性別差異 近來(lái)，尤其是在西方國(guó)家，死亡率變化最明顯的趨勢(shì)之一是男女死亡率的差異在持續(xù)增長(zhǎng)。斯托爾尼茨（Stolnitz）在其國(guó)際死亡率趨勢(shì)的經(jīng)典概要中指出，本世紀(jì)30年代以前，無(wú)論是比較高的男性死亡率，還是比較高的育齡婦女死亡率，都不象人們通常所認(rèn)為的那樣普遍。1920年以前，在西方和非西歐國(guó)家中，某些年齡段的女性死亡率比較高是相當(dāng)常見(jiàn)的，在非洲、亞洲和拉丁美洲，直到50年代也是如此（Stolnitz, 1956）。最近的可靠資料表明：至少在錫蘭、印度和巴基斯坦三個(gè)國(guó)家，男性的出生預(yù)期壽命高于女性（El-Badry, 1969）。雖然有令人信服的證據(jù)說(shuō)明，較低的女性死亡率來(lái)自性別之間的生物差異，但其中也明顯地包括了種種環(huán)境因素。在那些男性死亡率普遍較低的國(guó)家，一些文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素被認(rèn)為是重要的。這些因素包括在營(yíng)養(yǎng)上歧視女孩的習(xí)俗、偏愛(ài)男孩的食物配給制度以及對(duì)男性更多更好的醫(yī)療保健（Preston, 1976a, pp.147-148）。然而人們一致認(rèn)為，生物因素和環(huán)境因素非常緊密地互相依存，以致于難以確定每一因素的單獨(dú)影響。普雷塞特（Pressat）并非不同意這一前提，不過(guò)他提出，在進(jìn)入工業(yè)社會(huì)之前的歐洲，預(yù)期壽命的性別差異一直不足兩歲，而且國(guó)與國(guó)之間的差異甚微。盡管如此，預(yù)期壽命的性別差異對(duì)于導(dǎo)致性別差異的生物構(gòu)成來(lái)說(shuō)，可能仍然是一個(gè)十分有用的參照點(diǎn)（reference point）（Pressat, 1973）。聯(lián)合國(guó)最新的生命表指出，在北美、澳大利亞和許多歐洲國(guó)家，女性的出生預(yù)期壽命要比男性高出6-8歲，在蘇聯(lián)則高出10歲（United Nations, 1976）。如果我們運(yùn)用普雷塞特的參照點(diǎn)，似乎今天西方國(guó)家的死亡率性別差異主要是由于環(huán)境因素造成的。這個(gè)推論已經(jīng)為近年來(lái)死亡率性別差異的顯著增加所證實(shí)。比如在美國(guó)，女性和男性預(yù)期壽命之間的差異，已從1930年的3.5歲增加到1975年的7.8歲（National Center for Health Statistics, 1974 and 1977）。生物因素不能解釋性別差異的增長(zhǎng)為什么如此之快，因?yàn)檫z傳密碼的變化是非常緩慢的。
圖為新冠肺炎的患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新冠肺炎的致死率男性高于女性。[圖源：aljazeera.com] 雷瑟福特（Retherford）最近所作的一個(gè)分析，有助于認(rèn)識(shí)環(huán)境因素對(duì)男女死亡率趨勢(shì)出現(xiàn)差異的影響（Retherford, 1975）。首先，他證明，在1910-1965年間，三個(gè)西方國(guó)家（美國(guó)、英格蘭和威爾士、新西蘭）性別差異的顯著增加，僅限于50歲以上的老年人中，并且死亡率升高的主要原因在于心血管病和癌癥。其次，他斷定，到1962年，美國(guó)37歲至87歲人口的死亡率性別差異，約有47%是吸煙造成的，并且在1910年-1962年間，性別差異增加中的75%可以用吸煙來(lái)解釋。第三，他論證了，吸煙對(duì)死亡率性別差異的影響主要通過(guò)心血管疾病和癌癥表現(xiàn)出來(lái)。這些研究結(jié)果與普雷斯頓較早進(jìn)行的一個(gè)研究是一致的。在那個(gè)研究里，他對(duì)西方各國(guó)進(jìn)行了橫向比較，研究了1950-1963年西方國(guó)家男性死亡率偏高的現(xiàn)象，從而斷定，吸煙是近來(lái)男性死亡率偏高的最好解釋?zhuān)遥坝幸恍┘膊∨c吸煙有因果關(guān)系，如心臟病、肺癌、支氣管炎等，這充分地解釋了老年男性死亡率狀況為什么惡化”（Preston, 1970）。不過(guò)同時(shí)，普雷斯頓和雷瑟福特都交待了各自進(jìn)行的因果解釋所能運(yùn)用的范圍。雖然有利于因果解釋的資料日漸增加，但吸煙者死亡率偏高，也可能是由于他們具有一些異于不吸煙者而又與死亡率有關(guān)的特點(diǎn)。比如，吸煙者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位明顯低于不吸煙者，而死亡率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。緊張可能也是其中含混不清的因素。如雷瑟福特指出，由于缺乏對(duì)緊張的恰當(dāng)測(cè)定，關(guān)于緊張與死亡率的關(guān)系的文獻(xiàn)有許多問(wèn)題。普雷斯頓關(guān)于緊張對(duì)偏高的男性死亡率沒(méi)有重大影響的結(jié)論，應(yīng)當(dāng)看作引玉之石而非最終定論。談到死亡率的性別差異，還值得注意一下近來(lái)對(duì)發(fā)病率的研究。研究結(jié)果表明發(fā)病率的性別差異與死亡率的性別差異正好相反（Verbrugge, 1976）。女性的發(fā)病率高于男性，在生病時(shí)也比男性要無(wú)力得多。部分的發(fā)病率性別差異來(lái)自所謂的“分布效應(yīng)”（distributional effect），即男性常得的疾病容易導(dǎo)致死亡，而女性常得的疾病則僅僅形成了比較高的發(fā)病率而已。于是在一定的條件下，女性的發(fā)病率較高而死亡率較低。維爾布魯格子（Verbrugge）認(rèn)為這矛盾情況與女性的生病和看病的行為有關(guān)，而不是因?yàn)閶D女的發(fā)病率確實(shí)比較高。這里提出了一種有趣的可能性，即女性死亡率較低可能與這樣一個(gè)事實(shí)有關(guān)：當(dāng)女人們一感覺(jué)到不舒服時(shí)，就較多地訴說(shuō)她們有病并尋求更多的醫(yī)療照顧，因?yàn)檫@種行為可以導(dǎo)致較早的診斷和對(duì)慢性病條件的控制。（三）死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 有人從兩個(gè)層次上研究了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素對(duì)死亡率的影響：（a）死亡率變化與國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系；（b）一個(gè)國(guó)家內(nèi)死亡率與個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)之間的關(guān)系。 關(guān)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和“引進(jìn)的”公眾保健計(jì)劃對(duì)于第二次世界大戰(zhàn)以來(lái)發(fā)展中國(guó)家死亡率急劇下降有多大的作用，已經(jīng)引起了許多討論，甚至是爭(zhēng)論（United Nations, 1973, pp.152-155; World Health Organization, 1974, pp.675-676）。一些研究證明，在一個(gè)特定時(shí)間內(nèi)，死亡率水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間有著很強(qiáng)的橫向關(guān)系。比如普雷斯頓用1940年和1970年經(jīng)濟(jì)發(fā)展的三個(gè)指標(biāo)——一個(gè)國(guó)家的收入、識(shí)字率和卡路里消費(fèi)，對(duì)預(yù)期壽命進(jìn)行了回歸運(yùn)算（Preston, 1976）。兩個(gè)時(shí)期的回歸解釋率相同（R2=0.86）。這個(gè)研究結(jié)果否定了這樣一個(gè)普遍看法：第二次世界大戰(zhàn)后公共保健計(jì)劃的影響，必定削弱了死亡率與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的橫向聯(lián)系。然而，在1940-1970年間的回歸方程式里有一個(gè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。由此普雷斯頓估計(jì)：這一期間發(fā)展中國(guó)家死亡率的下降，約有一半可歸因于經(jīng)濟(jì)發(fā)展以外的因素，主要是公眾保健的實(shí)施這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?cè)诜侵拮畈恢匾ū砻髂抢飳?shí)施公眾保健所取得的效果較小），而在拉丁美洲最為明顯。一個(gè)國(guó)家人口里亞群體之間的死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異，已經(jīng)在許多研究中得到了證實(shí)。對(duì)一些發(fā)達(dá)國(guó)家的研究已有相當(dāng)?shù)臍v史深度，新近對(duì)一些發(fā)展中國(guó)家的研究也是這樣。然而，要精確地評(píng)估世界各地死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異的趨勢(shì)卻不太可能。本世紀(jì)前的資料太零亂，晚近的資料又缺乏跨越時(shí)空的定義上的可比性。安東諾維斯基（Antonousky）在仔細(xì)檢查了所有的資料后，提出了一個(gè)初步的假設(shè)：在西方，死亡率的階級(jí)差別出現(xiàn)于從1650-1850年的兩個(gè)世紀(jì)之間，大約在馬爾薩斯發(fā)表其報(bào)告時(shí)達(dá)到了頂點(diǎn)，并在19世紀(jì)后半期起開(kāi)始下降。到50年代初期（他所擁有資料的最晚期限），盡管社會(huì)中最低下的階級(jí)的死亡率仍大大高于其它各階級(jí)，但死亡率隨階級(jí)的不同而截然分明的現(xiàn)象卻幾近消失（Antonovisky, 1967）。然而，從那時(shí)起，越來(lái)越多的資料表明，隨著發(fā)達(dá)國(guó)家中各階級(jí)之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異的不斷加大，情況又發(fā)生了變化。例如英格蘭和威爾士在1959-1963年間的資料表明：與前10年的相同資料（這些資料清晰地說(shuō)明：除社會(huì)最低層外，各階級(jí)之間的死亡率差異不明顯）所表明的情形相反，在15至64歲的男性中，死亡率的階級(jí)差異有了明顯增大。1959-1963年，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的比從第一類(lèi)階級(jí)（最低階級(jí)）的143一直減少到第五類(lèi)階級(jí)（最高階級(jí)）的76；與此相對(duì)照，1949-1953年，20歲至64歲年齡段的男性標(biāo)準(zhǔn)化死亡率的比波動(dòng)在118（第一類(lèi)階級(jí)）到94、101、86和98（第五類(lèi)階級(jí)）之間（Benjamin, 1974）。在美國(guó)我們也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的逆轉(zhuǎn)趨勢(shì)。例如，我們研究了芝加哥地區(qū)在30年的時(shí)期里死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1930-1940年間，死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別呈現(xiàn)出普遍的趨同現(xiàn)象，而在1940-1960年間，死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別增大了。1960年，在芝加哥都市區(qū)（SMSA圈），社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位最高的階層比最低的階層，其預(yù)期壽命在男性白人中高出9歲，在女性白人中則高出10歲，在非白人男性中高出5歲，在非白人女性中則高出10歲（Kitagawa and Hauser, 1973, p.53）。勒納（Lerner）和施圖茨（Stutz）對(duì)美國(guó)10個(gè)收入最高和最低的州進(jìn)行了比較研究，其結(jié)果表明，在1960-1970年間，死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異擴(kuò)大了。這種現(xiàn)象是死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異在早先數(shù)十年間的趨同現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)（Lerner and Stutz, 1977）。根據(jù)對(duì)馬里蘭州收入最高和最低的一些縣的死亡率進(jìn)行比較研究，也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的情況（Lerner and Stutz, 1976）。
芝加哥大都市地區(qū)（Chicago Metropolitan Area）地圖。[圖源：creativeforce.com] 死亡率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差距一直在擴(kuò)大，這是人們意料之中的事。在完成了向低死亡率的轉(zhuǎn)變之后，衰退性疾病已成為死亡的主要原因，因此，良好的醫(yī)療照顧，預(yù)防性的醫(yī)療措施，保健知識(shí)和治療的及時(shí)性，在與死亡率的斗爭(zhēng)中變得日益重要。而在這些事情上，較低的階級(jí)恰恰處于不利地位。最近研究的意義因時(shí)間有限，只能對(duì)近來(lái)死亡率研究的一些意義作一個(gè)簡(jiǎn)短的論述。1、首先，越來(lái)越多的事實(shí)表明，在發(fā)展中國(guó)家死亡率的持續(xù)急劇下降中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展是一個(gè)不可缺少的因素。普雷斯頓分析了1940-1970年社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與死亡率水平之間關(guān)系的變化，把94個(gè)發(fā)展中國(guó)家預(yù)期壽命增長(zhǎng)的大約一半，歸功于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展（Preston, 1976b）。世界衛(wèi)生組織最近的一份報(bào)告指出，一些發(fā)展中國(guó)家死亡率下降的速度在60年代減慢了，并斷定，盡管公眾保健計(jì)劃也能加速死亡率的下降，并使之超過(guò)生活水平的改善速度，但其作用達(dá)到一定的程度之后，社會(huì)的、政治的和經(jīng)濟(jì)的因素所起的作用就會(huì)日益重要（World Health Organization, 1974）。也有資料表明，由于饑饉和營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致了70年代一些貧困國(guó)家死亡率上升（George Washlngton University Medical Center, 1977）。2、其次，在美國(guó)，死亡率中存在著非常大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異。這意味著，要在這個(gè)國(guó)家進(jìn)一步降低死亡率，最重要的不是進(jìn)一步提高醫(yī)療知識(shí)，而是改善人口中社會(huì)地位低下的群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件。例如，在美國(guó)，消除導(dǎo)致死亡的癌癥，對(duì)出生于1964年的女性的預(yù)期壽命僅能增加2.6歲。與此相比，如果消除了社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別，并且所有的女性分年齡死亡率都與讀過(guò)一年以上大學(xué)的白人婦女一樣，那么1960年為25歲的婦女的預(yù)期壽命則可增加5.7歲（Kitagawa and Hauser, 1973, p.17; National Center for Health Statistics, 1963，pp.2-10）。對(duì)男性所作的類(lèi)似的比較表明，消除癌癥僅能使1964年出生的男性的預(yù)期壽命增加2.3歲，與此相對(duì)照，若能消除社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別，并且所有男性死亡情況與讀過(guò)一年以上大學(xué)的男性白人一樣，則1960年年齡為25歲的男性預(yù)期壽命可增加2.1歲。就全國(guó)而言，雖然還沒(méi)有1970年的可比資料，但是已經(jīng)有證據(jù)表明，在1960-1970年期間社會(huì)經(jīng)濟(jì)的差距增大了。巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異的長(zhǎng)期存在，也可能正是美國(guó)的死亡率相對(duì)較高的原因。在70年代初期，有20多個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的男性預(yù)期壽命高于美國(guó)，至少有9個(gè)國(guó)家的女性預(yù)期壽命超過(guò)美國(guó)。瑞典名列首位，男性預(yù)期壽命平均比美國(guó)高出4.1歲，女性預(yù)期壽命平均比美國(guó)高出2.1歲。在這方面，安東諾維斯基關(guān)于死亡率的階級(jí)差異的綜述文章值得一提。這篇文章發(fā)現(xiàn)，只有一個(gè)研究，即對(duì)1947-1952年的阿姆斯特丹的研究，“揭示了社會(huì)階級(jí)差異的存在與降低死亡率之間的矛盾”（Antonovsky, 1967）。荷蘭是有記載的死亡率最低的國(guó)家之一，1973年它名列第二，僅次于瑞典（沒(méi)有關(guān)于瑞典社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異的資料）。3、第三，近來(lái)的研究表明：當(dāng)一個(gè)國(guó)家經(jīng)歷了死亡率從高到低的轉(zhuǎn)變的最終階段之時(shí)，種種與衰退性疾病有因果關(guān)系的因素，諸如環(huán)境的、遺傳的、社會(huì)的、文化的和個(gè)人的因素將影響著死亡率的升降。自50年代起一些西方國(guó)家老年男性死亡率的上升即是一例。4、最后，近來(lái)關(guān)于環(huán)境中化學(xué)成分對(duì)癌癥和其它疾病的作用的研究，具有政策意義。許多研究表明：空氣污染程度與死亡率之間有著正相關(guān)關(guān)系（Winkelstein etal., 1967; Lave and Seskin, 1971 and 1972）美國(guó)環(huán)境署宣布，它將資助評(píng)估人口所面臨的環(huán)境致癌物。評(píng)估主要集中研究癌證死亡率與空氣、水和食物中的致癌物質(zhì)之間的關(guān)系。他們承擔(dān)這筆研究費(fèi)用的目的在于“為管理危險(xiǎn)的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)提供一個(gè)科學(xué)的基礎(chǔ)”（Train, 1977）。
