張秀勝,符為民,王永生.符為民教授辨治精神分裂癥思路及經(jīng)驗探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,39(7):881-883
符為民教授是江蘇省名老中醫(yī)，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。符教授行醫(yī)、教研60載，擅治各種疑難雜癥，尤善腦病，遵古又不拘古，知常達變，屢起沉疴。筆者有幸成為符老師博士生，隨師侍診，聆聽師訓，獲益匪淺。
精神分裂癥是一組迄今病因病機尚未完全闡明的重癥精神病，多起病于青壯年，以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征，臨床可表現(xiàn)為癥狀各異的軀體化、精神性綜合征，具有感知、思維、情感和行為等多方面障礙，部分患者焦慮抑郁明顯，甚至有自殺傾向，治療棘手，嚴重影響患者身心健康及家庭幸福。西醫(yī)西藥具有一定療效，但鑒于長期服用、藥物不良反應及病情反復，患者往往難以接受。為此，符教授結(jié)合臨床，從自己獨特的視角出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢論治本病，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)探討如下。
1 病因病機認識
中醫(yī)學并無精神分裂癥之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病當屬中醫(yī)學“癲狂”病范疇。古代有“癲疾、風癲”、“狂病、狂癥”等之謂。《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”；王孟英亦指出：“熱盛于內(nèi)，則神志煩亂；熱盛于外，則肢體躁擾”。《丹溪心法》謂狂病“百病中多有兼痰者，世所不知也”。符教授認為，“痰、火”因素在本病中起重要作用，“氣、瘀、虛”也不容忽視，情志不遂、飲食失節(jié)與先天稟賦不足乃重要病因。情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火；飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，釀生痰濕，或素體痰濕；痰隨火升，痰熱互結(jié)，蒙蔽腦竅，腦絡瘀阻，加之稟賦不足，發(fā)為本病。本病總屬本虛標實，初起多屬實證，后期則虛實夾雜，病理因素多以氣、火、痰、瘀、虛為主。張宏耕等通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥中醫(yī)證候常見有心脾兩虛證、陰虛火旺證、痰火內(nèi)擾證、肝郁犯脾證、脾腎陽虛證、痰氣郁結(jié)證和肝膽火旺證等。符教授認為，本病常見病機關(guān)鍵乃痰熱不化，痰瘀閉阻，蒙蔽腦竅，心神不寧，故治療大法當以清熱化痰、開竅泄?jié)帷幮陌采駷橹鳌?/span>
2.1倡導精準辨證、審證求機
符教授倡導的“精準辨證”理念，主要體現(xiàn)在主癥信息的精準性、辨證過程的精準性、辨證方法的精準性三個方面。全面收集四診及相關(guān)檢查等主癥信息，于繁雜多變信息中緊抓主癥，方可使主癥信息精準化；靈活運用辨證方法，不拘泥于辨病與辨證相結(jié)合、病理因素辨證、主癥辨證等方法，真正做到精準的辨證方法，從而達到個性化精準治療目的。符教授認為精神分裂癥痰火內(nèi)擾、痰熱不化證最為多見，亦可見肝郁氣滯證、心肝火旺證、痰瘀閉竅證、痰熱腑實證等。
2.2主“心腦共主神明”論
《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，首提“心主神明”，后世醫(yī)家亦多從心論治各種精神病。基于王清任《醫(yī)林改錯》“靈機記性不在心在腦”以及張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》“人之元神在腦，識神在心，心腦息息相通，其神明自湛然長醒”等理論基礎(chǔ)，符教授主張“心腦共主神明”論，創(chuàng)立“神形成于腦，而藏于心”新學說，認為外界客觀事物通過眼睛進入大腦，作用于腦髓，從而形成人的神志、意識，然后大腦將人的神志、意識下傳至心，并藏于心中，以心神的形式表達出來。符教授從“腦”論治精神分裂癥，認為痰熱、痰瘀上壅，阻塞腦心相通之道，神明失常，癲狂乃作。治之當投以醒腦開竅，清熱化痰通瘀之劑，驗之臨床，療效肯定。
2.3主“蓄血于腦、痰瘀相關(guān)”論
《傷寒論》曰“蓄血發(fā)狂”，“熱入血室譫妄”；《丹溪心法·癲狂六十》精神分裂癥“大率多因痰結(jié)于心胸間”。可見，精神分裂癥與痰瘀密切相關(guān)。痰瘀互結(jié)，蒙蔽腦竅，可引起神志、精神異常，輕則焦慮抑郁，喜怒無常，登高而歌，不避親疏，重則猝然昏仆，不省人事。臨證中，痰瘀互結(jié)所致神志病頗多。為此，符教授基于“津血同源”基本理論衍生“蓄血于腦、痰瘀相關(guān)”論，臨證多以黃連溫膽湯合菖蒲郁金湯、礞石滾痰丸、通竅活血湯加減，重用咸平之品金礞石，用治頑痰、老痰膠固之證，正如《本草備要》美其名曰：“治驚利痰之圣藥”，共奏痰瘀并祛之劑，每每湊效。張繼志教授亦從“痰”、“瘀”、“痰瘀同源”論治精神分裂癥，取得一定療效。
2.4擅用重用蟲類藥、攻堅克難
精神分裂癥系臨床疑難頑疾，患者大多病程較長，纏綿難愈，符教授基于“久病從瘀”、“久病入絡”等絡病理論，擅用、巧用、重用藥性猛烈、入絡搜邪之蟲藥，如水蛭、地龍、全蝎等，尤喜水蛭，量大可至10 g，以搜剔破瘀通絡，認為水蛭“破瘀血而不傷新血，專入血分而不損氣分”，且蟲藥乃“血肉有情之品”，有“補腦髓、通腦竅”之功，祛邪且扶正，標本兼顧，每每收到事半功倍之效。部分蟲類藥有毒，需注意炮制及服用方法，中病即止；且富含異體蛋白，臨證中不免過敏者，辨證加用徐長卿20~30 g脫敏。符教授靈活巧妙地運用蟲藥，進一步闡述、發(fā)揮了“絡病理論”，治愈了些許頑疾。
2.5主腦腸同治、通腑通瘀
符教授認為，腦與大腸存在一定的相關(guān)性，人的神志、精神等腦活動的改變與大腸腑氣的通暢密切相關(guān)，同時，腸腑的通暢亦可導致腦神不同程度的改變，這與當下熱點研究——腸道菌群與精神分裂癥的聯(lián)系不謀而合。現(xiàn)代研究表明，腸道菌群可調(diào)節(jié)人體免疫反應，調(diào)節(jié)神經(jīng)元發(fā)育，從而影響腦神經(jīng)細胞的發(fā)育，其改變可能引起精神癥狀，同時，大腦亦影響腸道的屏障作用。精神分裂癥患者大多精神亢奮，伴有腹脹便秘，舌紅苔黃膩。考慮腑氣不通，濁氣不降，上擾心神，蒙蔽腦竅。符教授基于“六腑以通為用”理論，結(jié)合“腦欲安，腸常清”臨證經(jīng)驗，擬通腑通瘀法，合用承氣湯加減，重用大黃 10~20 g，甚則生、制大黃同用，釜底抽薪，頓挫火勢，以滌蕩痰熱、瘀血，“下不厭早，下不厭多”。須知大黃非通便專用，意在逐邪也，有推陳出新之妙用。臨證未必腹脹便秘、舌脈等癥象悉具，亦不必拘于此，凡辨證屬痰熱、瘀熱內(nèi)結(jié)者，即可放膽用之，“通腑以泄?jié)帷⑼ǜ郧鍩帷薄?/span>符教授認為，通腑不僅在于通暢腑氣，通瘀亦不僅化瘀，而是引痰、熱、瘀下行，給邪以出路，從而達到“腑通則腦安，腑通則神明”的目的。
3.1清熱化痰之黃連溫膽湯
溫膽湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十二》“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方”，原用于治療膽寒證。黃連溫膽湯系二陳湯加黃連、竹茹、枳實組成，藥性偏涼，言溫者，乃溫和之溫，非溫涼之溫也。符教授認為黃連溫膽湯主要有三大功效：清熱化濕、調(diào)理脾胃；化痰清火、安膽寧心；疏理氣機、通利三焦。巧妙運用本方加味論治本病，常獲奇效。基礎(chǔ)方：黃連5 g姜竹茹10 g枳實10 g法半夏12 g陳皮5 g茯苓30 g茯神30 g石菖蒲10 g廣郁金12 g金礞石30 g炙甘草5 g。方中黃連清熱瀉火；姜竹茹、法半夏、陳皮燥濕化痰；枳實理氣化痰；石菖蒲、廣郁金豁痰泄?jié)帷⒗須饨庥簦?/span>金礞石墜痰下氣，鎮(zhèn)驚平肝；茯苓、茯神健脾滲濕、寧心安神、顧護胃氣，滲濕則給邪以出路，健脾則杜絕生痰之源；諸藥配伍，共奏清熱化痰、寧心安神、醒腦開竅之功。對于肝郁氣滯精神抑郁者，配疏肝理氣之品，如甘松、柴胡、香附等；心肝火旺精神亢奮者，宜清心瀉肝，如龍膽草、梔子、蓮子心等；病情頑固者，配以重鎮(zhèn)安神之品，如煅龍骨、煅牡蠣、龍齒、靈磁石等；并結(jié)合患者具體情況，常伍以芳香醒脾開竅之品，如綠梅花、合歡花、百合等。
3.2清熱開竅之安宮牛黃丸
安宮牛黃丸源自清·吳瑭《溫病條辨》，謂“芳香化穢濁而利諸竅、咸寒保腎水而安心體、苦寒通火腑而瀉心”，屬“涼開三寶”之首，具有清熱瀉火，醒腦開竅之效，主要用于熱病、重癥腦病等，“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”。符教授治病求本，取其清熱豁痰開竅之功，將其靈活運用于精神分裂癥的治療，取得較好療效，此乃精準辨證理念的具體體現(xiàn)。劉天峰、毛偉松等亦將安宮牛黃丸應用于精神分裂癥及急性反應性精神病治療中，均取得一定療效。現(xiàn)代藥理學研究亦證實，安宮牛黃丸有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、解熱、醒腦開竅等功效。鑒于安宮牛黃丸含朱砂、雄黃，有毒，對胃腸道有一定刺激作用，故不宜過量久服，肝腎功能不全者慎用，且須中病即止。符教授再三囑托，宜飯后服用，每日或隔日一服，以顧護胃氣。可見，符教授用藥之慎之微，保證療效前提下，更關(guān)注患者治療的安全性，實乃仁道也。
3.3情志飲食調(diào)護
符教授認為，本病的發(fā)生乃“七情內(nèi)傷、六郁滯結(jié)”所致，調(diào)護不當往往是病情加重、反復的原因之一。符教授酷愛怡情，循循善誘，曉之以理，動之以情，囑患者凡事宜心平氣和，時刻保持寬容、樂觀的心態(tài)，“不生氣、不生病”。符教授指出，該病病程遷延，病后需長期調(diào)復，鼓勵患者樹立信心，緩慢、有計劃地撤掉西藥。囑飲食宜清淡，少吃海魚、老鵝、蝦、豬頭肉、公雞等發(fā)物。
顏某，女，30歲，2017年3月6日初診：憑空聞語3年余。患者3年前情緒刺激后始出現(xiàn)幻聽，幻覺明顯，外院明確診斷為“精神分裂癥”，平素服用“奧氮平、利培酮、阿普唑侖”等，中藥多以“疏肝解郁、清心泄肝、鎮(zhèn)靜安神”之品，療效欠佳。1周前，患者及家屬擔心西藥導致不良反應，自行停用所有西藥，幻聽癥狀加重，為尋求中醫(yī)治療，遂前來就診。刻下：患者幻聽，自覺背后有人辱罵、議論，多疑多慮，坐立不安，入睡困難，多夢，心煩易怒，口干口苦，便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：精神分裂癥；中醫(yī)診斷：癲狂，辨證：痰熱不化，蒙蔽腦竅，治以清熱化痰，開竅醒神，予黃連溫膽湯加減，處方：黃連5 g姜竹茹10 g枳實10 g法半夏12 g茯苓30 g茯神30 g夜交藤30 g甘松10 g綠梅花10 g蓮子心5 g金礞石30 g制大黃10 g水蛭5 g陳皮5 g炙甘草5 g。 14劑，水煎服，日1劑。配以安宮牛黃丸1粒，隔日1丸，飯后半小時服用。
二診： 3月20日，藥后患者情緒稍穩(wěn)定，夜寐尚安，口苦口干減輕，唯幻聽仍作，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑，遂改制大黃為生大黃10 g加強通腑通瘀之效，加石菖蒲10 g、廣郁金12 g清熱祛痰開竅，14劑。
三診： 4月3日，藥后患者精神可，幻聽偶作，舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑，大便日行1～2次，改生大黃 5 g，原法有效，予續(xù)用。隨癥加減，調(diào)理半年。10月15日隨診，患者情緒穩(wěn)定，幻聽消失，已恢復正常工作、生活。
符教授精準辨證、審證求機，認為精神分裂癥病機關(guān)鍵乃痰熱不化，心神不寧，治療大法當以清熱化痰、寧心安神為主，方選黃連溫膽湯加減合安宮牛黃丸，驗之臨床，療效確切。
