▋ 蔡夢芝， 秦剛
南通大學醫學院
南通大學附屬南通第三醫院
1 HBV感染的生命周期及抗病毒藥物現狀
HBV可以附著于肝細胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（HSPG），也可與肝細胞表面的鈉離子牛磺膽酸協同轉運體（NTCP）特異性結合，通過內吞作用進入肝細胞。HBV核衣殼在細胞質中脫衣殼后，部分雙鏈的松環DNA（rcDNA）被運送至細胞核， rcDNA通過DNA修復機制轉化為共價閉合環狀DNA（cccDNA）。cccDNA作為模板，轉錄出2種RNAs，分別為前基因組RNA（pregenomic RNA，pgRNA）和亞基因組RNA（preS1、preS2和X RNAs）。pgRNA翻譯HBcAg和DNA聚合酶，并通過逆轉錄，合成負鏈DNA。然后以負鏈DNA為模板合成正鏈DNA，最終形成含有rcDNA的成熟病毒核心顆粒。成熟的病毒核心顆粒在細胞質中進一步組裝成為成熟病毒釋放至肝細胞外（圖1）。
HBV生命周期及抗病毒潛在作用靶點
Smc，染色體的結構維持；ER，內質網；ESCRT，運輸所需的內體分選復合物；LHBsAg，大表面抗原；MHBsAg，中表面抗原；SHBsAg，小表面抗原
目前，我國已批準可用于CHB治療的藥物有核苷（酸）類似物（NAs）和IFN兩大類。經抗病毒治療后，CHB患者預后顯著改善。NAs臨床應用廣泛，長期應用NAs安全性和耐受性良好，且可以有效抑制病毒復制并降低肝臟相關并發癥的發生風險，但療程長且不確定，存在耐藥風險及停藥后易復發等問題；IFN類藥物不僅有抗病毒作用，還有免疫調節作用，且有較高的血清學轉換率。但該藥副作用較大，且治愈率有限。因此，研發針對HBV不同靶點的新型抗病毒藥物對于治療CHB至關重要。
2 直接抗病毒藥物
HBV的生命周期分為進入、脫殼、入核、形成cccDNA、出核、組裝成核衣殼，最后形成病毒粒子釋放到胞外，繼續感染肝細胞等過程。抑制HBV生命周期的任一過程均可成為新藥設計靶點。目前針對HBV生命周期的在研直接抗病毒藥物，見表1。
2.1 進入抑制劑
該類藥物主要通過干擾HBV包膜蛋白與NTCP的結合，從而抑制HBV感染細胞。Myrcludex B是MYR Pharma公司研發的首款病毒進入抑制劑，也是目前唯一進行了臨床試驗的進入抑制劑，它的抗病毒作用機制為靶向特異性結合NTCP的HBV包膜蛋白pre-S1區域，從而防止正常細胞感染。研究表明在感染HBV的人源化免疫缺陷小鼠中，Myrcludex B可以降低小鼠血清中病毒載量和HBsAg水平，還可以抑制肝內cccDNA的增殖，從而阻止病毒傳播。Ⅰ期臨床試驗表明，本品具有良好的耐受性和安全性。Myrcludex B與PEG-IFNα聯合治療在降低血清HBV DNA水平方面顯示出協同作用。NTCP抑制劑為新型抗HBV藥物研發提供了一個新的視角，其療效及安全性仍需進一步研究。
2.2 HBV-聚合酶（HBVpol）抑制劑
HBVpol是一個多功能蛋白域，包含末端蛋白、間隔區、反轉錄酶、RNAseH。NAs是目前美國食品藥品監督管理局唯一批準的用于治療HBV感染的一類藥物，主要有恩替卡韋（ETV）、拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）和替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）。臨床上，NAs的長期應用雖然可以顯著抑制HBV復制并降低肝臟相關并發癥的發病風險，但耐藥及停藥后反彈也是目前亟需解決的問題。
TAF作為TDF的前體藥物，安全性較TDF更高，且腎毒性更低。該藥由美國Gilead公司研發，并于2016年批準上市。
Besivo（formerly ANA 380/LB80380）是一種強效鳥苷酸類似物，在胞內通過快速磷酸化抑制HBV復制。該藥由韓國Ildong制藥公司研發，并于2017年在韓國上市。
TXL（CMX 157）作為另一種TDF前體藥物，由美國ContraVir公司研發，目前處于Ⅱ期臨床試驗階段。目前，該類藥物已在臨床廣泛應用，正在研發中的藥物的安全性及療效均高于現有藥物，且不良反應更少，有理由期待該類新藥的上市及廣泛應用。
2.3 RNA干擾（RNAi）
RNAi是指雙鏈RNA特異性的結合到與之互補的mRNA上，導致mRNA降解，從而介導轉錄水平的基因表達抑制。針對CHB治療的RNAi主要靶向HBV的開放閱讀區從而抑制HBV蛋白合成。
ARC-520是由美國Arrowhead公司研發的一款針對CHB的RNAi類藥物，也是最早進入Ⅱ期臨床試驗的抗HBV藥物。但是在2016年11月由于用藥后出現靈長類動物死亡，最終該藥被終止進一步研究。
Arrowhead公司在該藥基礎上重新開發了另一款新藥ARO-HBV，目前該藥處于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段。
ARB-1740由Arbutus公司研發，使用的是與ARB-1467同樣的脂質納米顆粒遞送技術，區別在于它使用了不同的RNAi觸發分子。在臨床前試驗中，ARB-1740表現出了更大的潛力。但在Ⅱ期臨床中與ARB-1467相比并無明顯的效力優勢。因此，Arbutus公司決定停止進一步開發ARB-1740，繼續推進ARB-1467的研發。
RG6004是由Roche公司開發的針對CHB治療的RNAi類藥物，目前處于Ⅰ/Ⅱ期臨床研究階段，尚未見到關于該藥的詳細信息公布。
AB-729是Arbutus公司正在開發的第二代RNAi制劑，臨床前研究顯示AB-729可有效且持久的降低HBsAg，目前處于Ⅰ期臨床試驗階段。
其他在研藥物還有Vir-2218、BB-103、Lunar-HBV、DCR-HBVS。目前在研究中的RNAi藥物種類較多，且均處于臨床試驗階段，已公布的研究數據顯示該類藥物安全性及耐受性良好，未見相關不良反應說明。
2.4 衣殼抑制劑
HBV DNA主要在核衣殼中進行復制，因此，抑制病毒核衣殼組裝也可以阻止HBV DNA復制。復制型核衣殼的組裝依賴于細胞HSP90伴侶復合物，該復合物觸發核心蛋白二聚體的募集從而將pgRNA聚合酶復合物包裝成二十面體核衣殼。因此，抑制HSP90功能或阻止病毒聚合酶、pgRNA和核心蛋白的相互作用均可以抑制核衣殼組裝。已有研究證明，抑制HSP90 ATP酶活性可以有效地抑制pgRNA衣殼化。
衣殼抑制劑類在研抗病毒藥物較多，主要分為兩大類：異芳基二氫嘧啶類及磺酰胺類。
Morphothiadin （GLS4）是由我國東陽光藥研發的一款HBV衣殼抑制劑，屬于異芳基二氫嘧啶類化合物。Ⅰb期研究結果（NCT03638076）顯示28 d GLS4聯合利托那韋（RTV）可有效降低血清HBV DNA水平。同時GLS4聯合RTV治療在大部分CHB患者中耐受性良好，不良事件較輕，且無劑量限制毒性。目前該藥正在進行Ⅱ期臨床試驗。
JNJ-56136379（JNJ-379）是由美國強生公司旗下楊森（Janssen）公司研發的HBV衣殼抑制劑，屬于異芳基二氫嘧啶類化合物。Ⅰb期研究數據顯示，對于HBeAg陰性和陽性初治CHB患者，28 d JNJ-56136379用藥安全性及耐受性良好。
ABI-H0731是由Assembly公司研發，現處于Ⅱ期臨床試驗階段。
目前處于Ⅰ期臨床研究階段的病毒核衣殼抑制劑有AB-423、AB-506、ABI-H2158、RG7907和QL-007。GLP-26、EP-027367、QL-0A6a和CB-HBV-001均處于臨床前研究階段。近年來，不少研究均以HBV衣殼組裝為靶點，針對該靶點研發出了較多衣殼抑制劑，且均已進入臨床研究階段，結果值得期待。
2.5 HBsAg抑制劑
該類藥物主要通過降低血清中HBsAg水平來抑制HBV感染，從而起到治療目的。代表藥物有加拿大Replicor公司研發的REP 2139和REP 2165。二者均為核酸聚合物（NAP）類藥物，目前均處于 Ⅱ 期臨床試驗階段。REP 2139被肝細胞攝取后靶向脂蛋白，阻止亞病毒顆粒形成，但不影響病毒顆粒的產生。REP301研究（NCT02233075）結果顯示REP 2139與PEG-IFN聯合應用可顯著降低血清中HBsAg含量及病毒DNA載量。隨后進行的REP401研究（NCT02565719）主要是評估REP 2139或REP 2165與TDF和PEG-IFN聯合應用治療慢性HBeAg陰性CHB患者的安全性和有效性。結果顯示完成12周NAP治療的患者中，4/5接受REP 2139治療和4/6接受REP2165治療的患者的血清HBsAg降低，抗-HBs升高，證明了REP 2139、REP 2165與TDF和PEG-IFN聯合應用治療HBeAg 陰性CHB患者的療效及耐受性良好。該類藥物聯合現有抗病毒藥物可能有更寬廣的應用前景。
2.6 反義分子
該類藥物主要通過與病毒mRNA結合阻止病毒蛋白合成從而抑制病毒復制。同RNAi類藥物作用機理類似。代表藥物有IONIS-HBVRx（GSK3228836）和IONIS-HBVLRx（GSK33389404），上述兩種藥物均由Ionis與GSK聯合研發，目前兩種藥物均處于Ⅱ期臨床試驗階段。有關上述兩種藥物的詳細試驗數據尚未公布。該類藥物的安全性及療效尚不明確，有待于進一步研究。
2.7 RNase H抑制劑
RNase H是病毒聚合酶的重要組成部分，在HBV復制過程中必不可少。目前相關研究較少。2017年，Lomonosova等報道了α-羥托吡酮類化合物用于抑制HBV RNase H的體外安全性及細胞毒性的相關結果。目前該類藥物僅有Arbutus公司研發的ARB-452，處于臨床前研究階段，目前未見詳細實驗數據公開，因此安全性及療效尚不明確，有待于深入研究。
3 免疫調節劑
HBV慢性感染是由于病毒對機體的固有免疫或適應性免疫的免疫逃逸或免疫衰竭。HBV的特異性免疫應答在HBV清除中起到重要作用。因此，機體自身免疫應答的調節對清除HBV至關重要。由于IFN已在臨床廣泛應用，故在此不作贅述。目前針對免疫調節的相關在研藥物見表2。
3.1 治療性乙型肝炎疫苗
治療性乙型肝炎疫苗是指在已感染病原微生物或已患有某些疾病的機體中，通過誘導特異性免疫應答，達到治療或防止疾病惡化的天然、人工合成或用基因重組技術表達的產品或制品，屬于特異性主動免疫療法。針對HBV感染者，治療性乙型肝炎疫苗通過多種途徑呈遞乙型肝炎抗原，打破機體免疫耐受狀態，誘導免疫應答從而達到清除HBV的目的。
ABX203是由古巴基因工程與生物技術中心研發的一款治療性乙型肝炎疫苗，含有HBsAg和HBcAg。動物實驗表明該藥具有良好的免疫原性和耐受性。當HBsAg和HBcAg共同給藥時，HBcAg可作為Th1佐劑，對抗體產生和細胞應答具有協同作用。Ⅰ期臨床研究結果顯示ABX203安全性及耐受性良好，僅有輕微的不良反應發生。在接下來開展的Ⅱa期臨床試驗證實ABX203安全性良好且可以有效打破CHB患者的免疫耐受狀態。Ⅱb/Ⅲ期臨床試驗表明PEG-IFN對照組患者病毒學突破發生率高于試驗組，且治療結束后24周隨訪顯示試驗組抗病毒效果優于對照組。目前關于該藥的研究仍在繼續。
AIC649是由德國AiCuris研發的一種滅活羊副痘病毒顆粒，具有獨特的調節細胞因子釋放及激活T淋巴細胞應答功能。研究表明，AIC649通過靜脈給藥可以刺激小鼠釋放細胞因子。HBV轉基因小鼠每周注射兩次AIC649抗病毒效果與TDF相仿。目前已公布的部分Ⅰ期研究結果顯示該藥的安全性及耐受性良好，無劑量限制毒性。關于該藥的Ⅰ期臨床試驗仍在繼續。
TG1050是一款基于腺病毒的治療性疫苗，由法國Transgene公司研發。臨床前研究表明，TG1050可以誘導穩定且持久的HBV特異性T淋巴細胞應答，并在HBV感染的小鼠體內發揮持續抗病毒作用。目前該藥處于Ⅰ期臨床試驗階段。
目前在研發中的治療性乙型肝炎疫苗還有很多，處于Ⅰ期臨床試驗階段的有INO-1800、HB-110、HepTcell；處于臨床前研究階段的該類藥物有HBV （TomegaVax）、HBV、VR-CHB01、VBI-2601、Chimigen HBV、CARG-201。該類藥物大部分尚在臨床前研究階段，療效有待進一步研究。
3.2 固有免疫調節劑
該類藥物主要通過激活固有免疫應答從而達到抗病毒作用。
RG7795由Roche公司研發，主要通過Toll樣受體（TLR）7途徑起作用。TLR7激動劑可誘導細胞因子產生和免疫細胞的活化成熟從而增強機體免疫應答。目前該藥處于Ⅱ期臨床試驗階段。
Inarigivir （SB9200）由美國Spring Bank Pharmaceuticals研發，目前處于Ⅱ期臨床試驗階段。
目前處于Ⅰ期臨床試驗階段的有GS9688和RG7854。該類藥物的研發是對傳統IFN以外免疫調節治療的有益補充。
3.3 誘導細胞凋亡
該類藥物主要通過誘導程序性細胞凋亡發揮作用。代表藥物有APG-1387和CRV 431（CPI 431-32）。
APG-1387是由我國亞盛醫藥自主研發的新一代凋亡蛋白抑制因子（IAP）高效特異性抑制劑，主要通過模擬內源性Smac分子降解IAPs來誘導和加速細胞凋亡進程。臨床前研究發現，CHB患者肝內IAPs分子表達上調，從而導致感染HBV的肝細胞發生免疫逃逸，無法被特異性T淋巴細胞殺傷。APG-1387可有效抑制肝內IAPs表達，促進特異性T淋巴細胞識別殺傷HBV DNA和HBsAg。依靠特異性T淋巴細胞的識別能力，IAPs抑制劑可以特異性殺傷HBV感染細胞而不影響健康細胞。2018年該藥獲得食品藥品監督管理局批準進入Ⅰ期臨床試驗階段。
CRV 431（CPI 431-32）主要通過抑制在蛋白質折疊中起關鍵作用的親環蛋白異構酶起作用，目前處于Ⅰ期臨床試驗階段。已公布的Ⅰ期研究數據表明，CRV431的安全性和耐受性良好。該類藥物的靶向特異性有待進一步研究。
4 其他抗HBV藥物
基因編輯是指對特定DNA片段進行敲除、插入等操作的一項技術，既可模擬基因自然突變，也可以對原有基因組進行修改、編輯。目前Excision Biotherapeutics 公司、Intellia Therapeutics公司及Precision Biopharma公司正在進行該方面的藥物研究且均處于臨床前研究階段。
GC1102是由韓國Green Cross公司研發的一類單克隆抗體藥物。目前已發表的研究結果顯示血清HBsAg≤1000 IU/ml的CHB患者應用該藥安全性和耐受性良好。所有患者給藥后HBsAg滴度均顯著下降，但停藥28 d后出現反彈，HBsAg陰轉患者除外。目前該藥已進入Ⅱ期臨床試驗階段。
EYP001屬于類法尼醇X受體激動劑，由法國Enyo Pharma研發。Ⅰ期臨床研究結果顯示該藥安全性及耐受性良好。關于該藥的臨床研究仍在繼續。
其他藥物還有Lion TCR 公司的LTCR-H2-1，Immunocore 公司的IMMTav，Regulus Therapeutics 公司的HBV。上述藥物目前均處于臨床前研究階段，未見相關數據公布（表3）。
5 小結
現有的NAs和IFN雖然可以治療HBV感染并降低由此所致的肝臟相關并發癥的發病風險，但仍存在治療周期長且不確定及耐藥等問題。近年來，隨著丙型肝炎直接抗病毒藥物研究里程碑式的進展以及對HBV作用機制的不斷深入了解，針對HBV新型藥物的研發將不再局限于直接作用于病毒本身，而是針對HBV生命周期的多靶點聯合免疫治療。筆者有理由相信，在不遠的將來乙型肝炎有可能像丙型肝炎一樣實現治愈。
