醫生說
腎臟病是一種需要持久作戰的疾病，我會和你并肩作戰，做一個值得您信賴的醫生！
作為一個迅速崛起的“糖尿病大國”，中國的糖尿病患者數量早就突破了1億，我們每個人身邊基本都有幾個人正受糖尿病的困擾。這困擾并非僅僅來自于糖尿病本身，更來自于糖尿病的并發癥。
糖尿病不可怕，真正可怕的是糖尿病的并發癥。上海市第十人民醫院劉欣穎醫生表示，糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發癥之一，糖友一定要注意對腎臟的保護！
劉欣穎
上海市第十人民醫院
腎內科
副主任醫師
劉欣穎，女，主任醫師，醫學碩士，潛心從事腎臟病科臨床工作十余年，主要研究方向為腎間質纖維化及控制、延緩慢性腎功能不全的進展。
擅長各種原發及繼發性腎臟疾病的診治，精通腎臟替代治療及蛋白尿、血尿、尿路結石等的診治。
糖尿病腎病，嚴重嗎？
糖尿病腎病是糖尿病最常見且十分嚴重的并發癥之一，不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，都會發生糖尿病腎病。
糖尿病腎病晚期出現嚴重的腎衰竭，是糖尿病患者主要死亡原因之一。
糖尿病是怎么傷腎的？
腎臟是身體的過濾工廠。當血液在腎臟內部的血管中流動，代謝廢物會被濾除，成為尿液的組成部分；而血液中有用的物質則依舊保留在血液中，保證機體正常運轉。
可是，糖尿病會破壞這種穩定的過濾系統。
血糖升高會迫使腎臟要濾除過多的血液，增加腎臟的負擔。慢慢的，這個過濾系統就會因為不堪重負而開始滲漏，血液中一小部分有用的蛋白質被濾到了尿液中，一些無用的物質卻被留了下來。
尿液中含有少量蛋白質被稱為微量白蛋白尿，這時候僅僅是腎病早期，病情進展到一定時期，腎臟的過濾功能嚴重受損，尿液中蛋白質不斷增多，大量代謝廢物在血液中積累，很容易導致腎衰竭的出現。
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糖尿病腎病有哪些癥狀？
化驗出蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現。早期腎臟損害有限，未受損的部分會努力工作，保證腎臟能夠持續過濾代謝廢物而不出現明顯癥狀。但畢竟有蛋白質過濾到尿液中，所以尿液鏡檢可發現白細胞和管型。
隨著受損的腎臟毛細血管越來越多，過濾的工作無法完成時，就會出現相應的腎病癥狀，最先出現的往往就是水腫。當24小時尿蛋白超過3.5g時，水腫明顯。
另外還會出現高血壓、貧血等癥狀。直至病情逐步惡化，最終出現腎功能異常。
糖尿病腎病，怎么檢查確定？
由于糖尿病腎病早期臨床表現并不明顯，無法第一時間確定，所以糖尿病患者更要注意檢查。
糖尿病腎病如何檢查？
Ⅰ型糖尿病患者，過去建議確診5年后進行篩查，但部分患者5年內即有很多發生微量白蛋白尿，所以現在建議Ⅰ型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的患者，應該在診斷出糖尿病后1年進行篩查。
Ⅱ型糖尿病患者確診后即需進行糖尿病腎病篩檢。
不管是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病患者，開始糖尿病腎病篩檢后，此后每年均需要檢查一次。
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如何確診糖尿病腎病？
微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率（UAE）持續升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h，尿肌酐為30～300μg/mg。
需要注意的是，一次檢查發現微量白蛋白尿，還不能確定為持續微量白蛋白尿，也不一定就代表發生了糖尿病腎病。所以需要在3~6月內復查，如果3次檢查中2次成陽性，則可確診。
另外，明顯蛋白尿（>500mg/d）或腎病綜合征等均提示腎臟病變明顯，在Ⅰ型糖尿病中，凡有蛋白尿同時合并糖尿病視網膜病變，特別是青春期后的病人，幾乎可以確定為糖尿病腎病。
Ⅱ型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在診斷糖尿病腎病之前必須仔細排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其對于不能明確發病時間的2型糖尿病病人。應多次檢查、連續隨訪才可判定。
糖尿病腎病，怎么治？
糖尿病腎病的治療依不同病期而異。
國際上將糖尿病腎病分為5期，第Ⅰ期為腎小球高濾過期，第Ⅱ期為正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期為臨床蛋白尿期，第Ⅴ期為終末腎衰期。
前三期尚處于糖尿病腎病早期，此時疾病是可逆的，因此需要積極防治，控制血糖；當進入臨床糖尿病腎病（大量白蛋白尿）后，應進行一體化治療，控糖降壓，飲食治療，運動鍛煉等。晚期糖尿病腎病則需進行腎臟替代治療，比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植。
如何控制血糖？
血糖控制的目標是空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。
糖尿病腎病患者常用的降糖藥物通常有五類：磺脲類藥物、雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）、非磺脲類胰島素促泌劑。
糖尿病患者選擇降糖藥需要根據自己的腎功能水平進行選擇：
1. 格列硅酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α－糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；
2. 噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨立于降糖以外的腎臟保護作用（降低血壓、改善血管內皮功能、抑制炎癥反應）；
3. 腎功能不全的糖尿病腎病患者盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；
4. 糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈。
胰島素治療是糖尿病腎病患者最常用的降糖方法。但胰島素治療很容易并發低血糖，所以糖尿病合并慢性腎病的患者，不管是哪種類型的胰島素，都需要注意調整劑量，避免發生低血糖。
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如何控制血壓？
血壓升高會加速糖尿病腎病的進展，所以糖尿病腎病患者需要有效控制血壓，成人將血壓控制在140/90 mmHg以下，老年人可適度放寬。
血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在糖尿病腎病中有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物。
糖尿病腎病患者首選使用其中一種，不能耐受時以另一種替代，使用期間應監測血清肌酐及血鉀水平。ACEI 或 ARB 降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。
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如何調整飲食？
糖尿病腎病的飲食既要保證熱量和營養充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質。
糖尿病腎病患者尤其需要嚴格控制蛋白質每日攝入量。
推薦糖尿病腎病在慢性腎臟1～3期的患者蛋白質攝入量為0.75克/標準公斤體重/天＋每天尿中失的蛋白質量。例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃38＋2＝40克蛋白質。
推薦在慢性腎臟4、5期(未透析)的患者蛋白質攝入量為0.6克/標準公斤體重/天＋每天尿中丟失的蛋白質量，例如一位身高155公分的病人，24小時尿蛋白定量為2克，即每天要吃30＋2＝32克飲食蛋白質。
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如何進行透析、腎移植？
對于晚期糖尿病腎病患者，透析是非常必要的。常用的透析方法有血液透析和腹膜透析兩種。
血液透析利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內瘺難建立，透析過程中易發生心腦血管意外；腹膜透析常選用持續不臥床腹膜透析（CAPD）方式，其優點在于短期內利于保護殘存腎功能，因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質使病人的血糖水平難以控制。
臨床上，年輕的糖尿病腎病患者傾向于首選腹膜透析，而年長的糖尿病腎病患者以血液透析為主。當然，透析方式的選擇還要視患者具體的臨床情況而定。
對終末期糖尿病腎病的患者，腎移植是目前最有效的治療方法。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%。
單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質量優于單純腎移植者。
專家觀點
糖尿病腎病一旦形成，治療是比較困難的，所以面對糖尿病腎病，我們的重點一直是預防。糖尿病腎病預防可分為三級：
Ⅰ級預防：防止正常無蛋白尿向微量白蛋白尿的發生、發展。
Ⅱ級預防：防止微量白蛋白尿發展至臨床蛋白尿。
Ⅲ級預防：防止臨床蛋白尿期進展至終末期腎病。
為達到這個目的，首先需要嚴格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病發生發展的關鍵；其次需要良好地控制血壓，保護腎臟；另外還需要積極調節脂代謝紊亂、戒煙、低蛋白飲食、減輕體重、減輕胰島素抵抗等，控制病情發展。
