百度總裁在第九屆全球健康促進大會上說了一句話：“我很依賴百度查各種各樣的問題。身體不舒服，小事我會上網查，有必要、嚴重時找醫生。”一句話似乎“解決”了無數人的看病“問題”。但他說這話的時候是否想到那個已經悲憤離世的青年魏同學，是否想到就是因為無資質無時效性無事實依據的“三無”治療而使某附屬醫院的一位優秀醫生生命遭遇不測而感到一絲的羞愧？！對于其本人是否真的將自己的健康甚至生命寄托于網絡推廣的醫院抑或不聽從醫生治療建議而去相信所謂的“百度治療”？答案顯而易見！不可否認百度百科或互聯網醫療有其存在的一定價值，但作為患者的你去“百度一下”過敏性鼻炎或其他疾病，你搜到的第一條不是告訴你哪家醫院最好（廣告除外），度娘也不會給你下診斷（當然有時你會給自己下所謂的“診斷”），更不會告訴你符合你病情的最佳治療方案。你在忐忑中怎么辦？這時網絡廣告給了你答案！但你確定從那里得到的是真的嗎？是最適合你的嗎？我果斷地說：不是！！！為此，在此處，我就以過敏性鼻炎為例說說你為什么要棄度娘而就醫生！！
一、什么是過敏性鼻炎？
過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），在學術上稱為變應性鼻炎，臨床通常將兩個術語混用。AR是易感性個體接觸屋塵螨、花粉、動物皮屑、霉菌和蟑螂甚至食物等過敏原（也稱過敏原）后誘發的以鼻癢、打噴嚏、大量水樣涕和鼻塞為臨床特征的上呼吸道常見慢性炎癥。在全球范圍內該病呈高發趨勢，在我們國家中心城市患病率在9~23%之間，以兒童、青壯年居多。隨著遺傳學的研究進展，AR的多種表現型（依據過敏原分為季節性AR和常年性AR）都處于較強的遺傳控制之下，是一種具有多基因遺傳傾向的疾病。
AR本身雖不是嚴重疾病，但可顯著影響患者的生活質量，如影響睡眠、導致工作效率下降、影響學童記憶力，給社會活動、娛樂帶來麻煩和不便，惱人的鼻部癥狀常使患者心情焦慮甚至可引起心理障礙。同時也加重了患者和社會的經濟負擔。AR還可伴發結膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉等。本病也是誘發支氣管哮喘的重要因素，大量的流行病學調查報告顯示AR患者比無鼻炎病史者患哮喘的風險可高出3~5倍。
二、怎么診斷？
對疾病診斷是醫生所獨有的權力和技能，正確的診斷是選擇最佳治療方案的基礎，醫生為什么比百度重要？不僅是因為醫生擁有行醫資格（執業醫師證書），還有醫生寒窗苦讀數十載（從醫學本科生到主任醫師），加上繼承前人經驗并在實踐中掌握和發展，就如我國AR的診斷和治療指南25年來歷經數次修改（1997年、2004年、2009年、2015年），哪一次指南的制定和修改不是全國頂級專家學者在前人基礎上根據高質量的研究證據以及自身豐富的知識和經驗辛勤勞動的成果？就拿最新版即“2015年AR指南”來說，2萬余字歷經千錘百煉，是15名專家學者智慧的結晶，內容與時俱進，創新務實，必將名載史冊，這是百度等網絡虛擬世界所仰視的存在。
在新版《指南》中提到AR臨床診斷包括兩個方面：首先根據患者的病史、癥狀（打噴嚏、水樣或粘液樣鼻涕等）及體征（鼻粘膜水腫、蒼白等）作出初步診斷，然后行過敏原體內和/或體外檢測，根據檢測結果而確定診斷。過敏原體內檢測推薦采用皮膚點刺試驗，體外檢測則為血清特異性IgE測定，兩者有機結合可以為診斷提供更準確的信息，其臨床意義在于：通過過敏原檢測有助于盡早確定干預措施，盡量避免接觸已知的致敏原，并進行有針對性的預防性治療或特異性免疫治療。因此，過敏原檢測對于AR的診斷和鑒別診斷顯得十分重要。
此外，以下疾病也會導致與AR類似的癥狀如血管運動性鼻炎、非變應性鼻炎伴嗜酸性粒細胞增多癥、感染性鼻炎、激素性鼻炎、藥物性鼻炎、阿司匹林不耐受三聯征等。每個人的具體發病情況不同，治療效果肯定也會有差異，但盡早就醫，醫生可以依據患者的具體情況作出診斷并制定出最佳的治療方案以達到緩解并控制癥狀，減輕患者病痛。
三、如何治療？
新版《指南》對AR治療藥物的介紹采用了相對統一的編排格式，包括藥理作用、用法用量、療效及安全性等幾個方面，敘述上試圖做到條理清晰、層次分明，以加深臨床醫師對各類抗過敏藥物的理解，在治療中合理用藥。這些內容雖然在互聯網上可以查閱到，但卻無法教會你精準、靈活地應用，不要小看你進入診室的那段時間，從你開口的那一刻起，醫生就已經開始在進行快速的思考，怎么問診，怎么檢查，如何下診斷，如何進行治療？這些內容都很深奧不是簡簡單單地開個藥就結束了，智慧地思考都是在無形之中進行，在最有效地時間內診斷并制定出最佳的治療方案，這也最能體現醫生特別是專家學者的能力，為什么有人會從千里迢迢的貴州省甚至是北京上海等地慕名來我們這里看病，原因正在于此。但反觀無錫一家被取締的醫院，偌大一家醫院只有一名真正的醫生，這很是令人震驚。
關于治療，《指南》指出AR的治療原則包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育。環境控制主要是指避免接觸過敏原和各種刺激物，此乃本病防治策略中的一個重要組成部分，但通常很難達到這一目標。根據大量高質量的研究結果、系統評價和薈萃分析，AR的主要治療方法是藥物治療和過敏原特異性免疫治療。
1、藥物治療：《指南》中將鼻用糖皮質激素、口服或鼻用第二代抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑作為一線治療藥物。
（1）鼻用糖皮質激素（糠酸莫米松、布地奈德、氟替卡松等）：其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對于中－重度持續性AR是首選藥物，療程4周以上。持續治療的效果明顯優于間斷治療，臨床觀察顯示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻噴劑治療AR（療程1年）對兒童的生長發育總體上無顯著影響。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發生，患者應避免朝向鼻中隔噴藥。鼻用糖皮質激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，癥狀多為輕度。
（2）第二代抗組胺藥：
①口服藥物（氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪等）起效快速，作用持續時間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。兒童用藥需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量，5歲以下建議使用糖漿或顆粒劑型。第二代口服抗組胺藥對鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用糖皮質激素，但能有效控制輕度和大部分中－重度AR。
②鼻用藥物（氮卓斯汀、左卡巴斯汀等），其療效相當于或優于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。一般每天用藥2次，療程不少于2周。對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中－重度季節性AR患者，單獨采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀。薈萃分析顯示，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質激素混合制劑（內含鹽酸氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）噴鼻治療2周，對中－重度季節性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優于單一藥物治療。同時有研究認為，在中－重度AR的治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質激素聯合治療起效快、療效好。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應，發生率在1.4％~16.7％之間。其他不良反應少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。
（3）白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉等）：其對鼻塞癥狀的改善作用優于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀。臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療。每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。兒童患者應注意不同年齡段的用量和用法，以孟魯司特為例，2~5歲用4mg（顆粒劑或咀嚼片），6~14歲用5mg（咀嚼片）。薈萃分析顯示，孟魯司特對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯合使用，對季節性AR患者的日間和夜間癥狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著，其療效優于孟魯司特或氯雷他定單獨治療。口服白三烯受體拮抗劑與鼻用糖皮質激素聯合治療AR，其療效優于鼻用糖皮質激素單獨治療。白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡。
（4）其他治療措施：口服糖皮質激素、口服或鼻用肥大細胞膜穩定劑、鼻用減充血劑、鼻用抗膽堿藥等作為二線治療藥物，臨床酌情使用，應注意掌握用藥指征、治療時機及療程。某些中草藥（玉屏風散、香菊膠囊等）具有抗過敏、抗炎和免疫調節作用。鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。有研究顯示：40℃生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量。
2、免疫治療
過敏原特異性免疫治療（也稱脫敏療法）是目前針對過敏性疾病唯一的“對因治療”方法，作為AR的一線治療方法，臨床推薦使用。目前臨床常用的脫敏療法有皮下注射法和舌下含服法，分為劑量累加和劑量維持兩個階段，總療程3年左右，推薦使用標準化過敏原疫苗（過敏原提取液）。根據最新指南描述，臨床診斷明確的AR患者即可以采用脫敏療法，而不需要以藥物治療無效為前提條件。
脫敏療法的適應證主要為塵螨過敏導致的中－重度持續性AR，合并其他過敏原數量少（1~2種），最好是單一塵螨過敏的患者。皮下注射脫敏通常在5歲以上的患者中進行，舌下含服脫敏可以放寬到3歲。
脫敏療法的禁忌證及注意事項包括以下幾個方面：①伴有嚴重的或未控制的哮喘（FEV1<70％預計值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病；②正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶（ACE）阻滯劑進行治療；③嚴重的心血管疾病；④嚴重的免疫性疾病，包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病；⑤嚴重的心理障礙或患者無法理解治療的風險性和局限性；⑥惡性腫瘤；⑦妊娠期；⑧幾種特殊情況：季節性AR（也稱花粉癥）患者在花粉播散期禁止開始脫敏療法；皮下脫敏單次注射之前有急性感染、發熱或接種其他疫苗等情況，應暫停注射；此外，在注射當日包括注射前及注射后，患者應避免可能促進過敏反應的因素，如劇烈運動、飲酒等；口腔潰瘍或口腔創傷患者不宜進行舌下脫敏。
脫敏療法的副作用包括局部不良反應和全身不良反應。皮下脫敏的局部反應主要為過敏疫苗注射部位瘙癢、紅腫、硬結甚至壞死等。舌下脫敏的局部反應則主要為舌下瘙癢、紅腫等，另還可因過敏原疫苗吞咽后發生腹痛、腹瀉等胃腸道反應。局部不良反應一般24h內自行消退，不影響治療。如果局部反應連續發生，提示治療劑量過大，需考慮減量并予以局部對癥處理。輕度局部反應一般無需處理，也可酌情使用口服抗組胺藥，皮下脫敏者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮質激素乳劑。脫敏療法的全身不良反應偶有發生，有時可能比較嚴重（嚴重過敏反應），應該引起重視，但也無需“談虎色變”。
脫敏療法在考慮治療效果（近期和遠期療效）和安全性的同時，也充分考慮了衛生經濟學問題，使患者的受益最大化。
3、手術治療
通常認為，過敏反應是機體免疫功能障礙引起的，是手術刀切不掉的，外科干預在AR治療體系中一向不占重要地位，外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術方式主要有2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術和以降低鼻黏膜高反應性為目的的副交感神經切斷術。應該對每一位患者的自身情況進行具體分析，科學地做出臨床決策，制定個體化的治療和疾病管理方案。
4、健康教育
AR目前尚無法根治，其治療目標是達到并維持臨床控制。患者（包括患兒監護人）對疾病的認知和對治療的預期可以在一定程度上影響疾病的治療效果，因此要提高預防和治療疾病的意識，增強對治療的依從性和自信心，才能優化治療效果，提升醫患雙方滿意度，建立良好的醫患關系。
總之，不管是AR抑或其他鼻部和耳鼻喉科疾病（如鼻竇炎、咽喉炎、中耳炎），還是其他內外科疾病的準確診斷和最佳治療方案都是“度娘”等網絡所不能給你的，退一步講，即便是你通過各種途徑了解或“掌握”了這些知識，對于自身情況也是幫助不大，有些知識雖然在互聯網上可以“百度一下”，但也只能是科普一下而已，唯有專業醫生特別是專家學者依據最新最前沿的研究成果并憑借豐富的行醫經驗靈活運用這些知識，根據病人的個體情況，才能做出準確、合理的診斷并制定出符合患者病情的最佳治療方案，使患者受益最大化。醫生行醫的唯一目的在于為病家謀幸福，以前如此，現在也一樣，以后也永遠不會改變！正如醫學生誓言所言：健康所系，生命相托！醫生內心永遠把患者的健康利益放在第一位，一定是最希望患者康復的人，這種期盼和希翼是充斥著廣告以賺錢為目的的網絡可以相比擬的嗎？
本文章參考《變應性鼻炎診斷和治療指南 （2015 年，天津）》，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016年第1期。
