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本文摘自：中國實用外科雜志，特此感謝！

文獻

乳腺癌為實體瘤，至今手術仍為主要的治療手段。在乳腺癌系統治療快速發展的時代，如何正視乳腺癌的手術方式與治療地位，成為乳腺外科醫生關注的焦點。目前，惡性腫瘤的治療目標以改善生存和生活質量為主。從19世紀末至21世紀初，經過百余年的發展，乳腺癌的外科治療是否已達到此目的，如何看待乳腺癌手術的發展沿革，如何看待目前乳腺癌手術方式的存在及其價值，是值得乳腺外科醫生深思的問題。

乳腺癌的記載已有數千年歷史，其中治療方式相關記載大多為局部控制。

進入19世紀后，解剖學的進展和麻醉術的發明使得乳腺癌與其他須手術治療的疾病一樣，手術治療成為核心治療手段并延續至今。

1894年，Halsted 在《外科學年鑒》上發表了其團隊首創的乳腺癌“治愈性”手術文章。該術式以嚴謹的解剖學基礎和合理的操作程序將腫瘤完整切除，明顯了改善病人的生存，局部復發率僅6%［1］。

此后數十年中，該術式被視為乳腺癌惟一的治療手段。該術式也因此一直被稱為“乳腺癌根治術”，百年不衰。

直至1948年，英國Middlesex醫院的Patey等［2］發表文章提出腋窩淋巴結受累與否可能是影響乳腺癌預后的因素，保留胸大肌、切除胸小肌同樣易于清掃腋窩淋巴結，將其所創術式稱為“改良根治術”。而且，Patey將該術式（46例）與Halsted所創根治術（45例）進行對比，結果顯示兩組在淋巴結是否有轉移及總生存方面差異無統計學意義。同時，Patey也提出其他3種治療方式的嘗試：（1）腫瘤局部切除 腋窩淋巴結清掃；（2）乳房單純切除 腋窩放療；（3）乳腺放療 腋窩淋巴結清掃。后因效果不佳而放棄。

1951—1956年，外科醫生如Handley、Patey、Hand Dahl-Iversen Lewis  Wangensteen、Urban等嘗試行擴大化手術治療乳腺癌，如連同乳房、腋窩、鎖骨上下、乳內淋巴結、胸壁整塊切除的擴大根治術，以期獲得較Halsted所創的根治術更好的臨床效果，但均未得到理想成效［3-4］。

1970年，Auchincloss［5］進行了回顧性總結，提出保留胸大、小肌的改良根治術建議。此后，改良根治術逐漸占據了乳腺癌治療的主流，并延續近30年（事實上，至今改良根治術在相當一部分地區仍占據主流）。

自此，乳腺癌改良手術治療在標準根治術的基礎上成功地進行了首次“減法”。然而，此“減法”的結果并未提高病人的存活率。

至20世紀70年代，作為NSABP（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project）主席的Bernard Fisher帶領其團隊進行的一系列研究的結果使乳腺癌治療進入了一個新的時代，由其提出的乳腺癌為全身性疾病的理論從根本上轉變了乳腺癌的治療理念，由對局部有效控制的重要性推向全身治療的有效性。

2002年，《新英格蘭醫學雜志》（N Engl J Med）同時發表了分別由Fisher和意大利的Umberto Veronesi報告的關于臨床早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保留乳房的局部切除加放療與乳房全切除的20年隨訪結果［6-7］，使乳腺癌手術成功進行了“二次減法轉型”。

此后10余年間，對乳腺癌行保留乳房手術蓬勃發展。

在西方國家，保留乳房的乳腺癌手術例數曾高居乳腺癌手術的榜首（占乳腺癌手術50%以上），進一步改善了病人的生活質量。至今，保留乳房的局部切除術仍被許多乳腺外科醫生極力推廣。

當乳腺局部處理范圍似乎已經無法再縮小時，一些研究者又將目光轉向腋窩淋巴結的處理。受泌尿外科陰莖癌前哨淋巴結理念的影響，乳腺前哨淋巴結相關研究備受關注。

2010年，NSABP的Krag 團隊將NSABP B-32研究結果發表于《柳葉刀》雜志，結果顯示：臨床腋窩淋巴結陰性，前哨淋巴結陰性的乳腺癌病人可予豁免切除腋窩淋巴清掃［8］。該方法既可獲得良好的臨床預后，亦保證了病人患肢功能狀態，因此，迅速被業內大多數學者接受，并付之于臨床工作中。

18世紀英國著名外科學家與解剖學家Hunter（1728—1793年）對外科手術的定義為：外科手術就像“一個武裝了的野蠻人試圖通過武力去獲取一個文明人想通過謀略得到的東西”。

而麻省總醫院的Hughes教授稱：繼John Hunter 后乳腺癌外科至今未變的結果是若不為乳腺癌病人實施手術，則病人最終將死于該病，不論野蠻與否，對于可治愈性乳腺癌，外科手術仍然是最有效且絕對必要的治療策略。

從19世紀末至21世紀初，100余年的歷程，乳腺癌外科治療的理念和手段發生了巨大變化，主要體現在對乳腺癌的再認識的進步。乳腺癌早期診斷、綜合治療亦更加完善，即呈現從破壞到保護、從粗暴到文明的過程。

但無論何時，乳腺癌治療的核心均是將手術范圍建立在腫瘤被完全切除（至少現有檢測手段無法證明有瘤負荷存在）的基礎上，即遵循R0切除原則。雖然外科手術未能達到提高乳腺癌病人存活率的目的，但其在最大程度上提高了病人的生活質量，也是對整體治療目標的貢獻。

2.1 保乳切緣的爭議

從在保證乳房外形的基礎上盡量多地切除乳腺組織，到保證2 cm切緣、1 cm切緣的觀點逐漸被接受，切緣狀態已成為保留乳房的腫瘤局部切除手術的核心話題。

2014年，美國外科腫瘤學會—美國放射腫瘤學會出版了《臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術，全乳放療的切緣共識指南》［9］，指南中根據大量回顧性研究數據指出：只要“切緣腫瘤無著色”（No ink on tumor）即可，依據為NSABP B-13與NSABP B-14試驗，在保乳手術后行內分泌治療和化療與否之間，系統治療組的10年局部復發率明顯優于觀察組，使全身系統治療降低保乳手術局部復發率的可能性得到“驗證”［10-11］。

特別是在2017年美國腫瘤年會（ASCO）上， Morrow總結了指南頒布以來區域內保乳手術的情況，結果顯示局部再切除率降低16%，保乳手術率上升13%，并認為該結果受益于指南。

但爭議仍然存在，來自麻省總醫院的資料顯示：＜2 mm切緣標本，再切除標本的50%有殘存腫瘤；而切緣腫瘤無著色標本，再切除標本的77%有殘存腫瘤［12］。

同樣，來自于梅奧診所的資料顯示：在切緣寬度為1.0～1.9 mm時，再切除標本中有37%殘存腫瘤［13］。

來自于美國新澤西州羅格斯大學的Mu Yang，Wei Bao，Lianjing  Zhang(流行病學與病理學)對Morrow的關于切緣指南產生影響的結論提出疑問：Morrow所報道的結果趨勢是先于指南（共識）發生還是指南（共識）影響所致？ 短時間（1.0～1.5年）即出現影響是否真實？地域性區別的影響仍需證實。Morrow對此表示愿以更長的隨訪時間及同群的隨后研究來證實切緣指南的影響是重要的［14］。 

而以歐洲為代表的歐洲腫瘤內科學會（ESMO）在指南中對保乳手術的切緣寬度仍然強調在滿足可接受的美容效果基礎上廣泛地切除組織；乳腺外科醫生應接受腫瘤成型技術培訓；用組織移位方法減少廣泛切除對美容的影響；切緣無腫瘤（著色）是最基本的滿足條件；原位癌切緣應＞2 mm；局部復發率＜1%/年，長期復發 ＜10% ［15］ 。

因外科醫生難以設計前瞻性的術中切緣寬度的臨床研究與實踐，故“切緣無腫瘤（著色）”的概念或許無法獲取高級別證據，只能靠“真實世界”的結果來驗證，因而在臨床實踐中，此概念僅為底線，而非追求目標，無瘤切除原則仍不能動搖。

2.2 腋窩（前哨）淋巴結的探索

臨床陰性、前哨淋巴結活檢陰性病人可避免腋窩淋巴結清掃的理論被臨床醫生證實后，2013年，國際乳腺癌研究組（IBCSG）在《柳葉刀腫瘤》雜志上發表了由其組織實施的IBCSG23-01研究結果：前哨淋巴結微轉移也可避免行腋窩淋巴結清掃，盡管腋窩淋巴結清掃組有13%病人發現有更多淋巴結受累，但5年隨訪結果顯示無病存活率和總存活率的差異無統計學意義［16］。

至此，“無瘤切除”理論似乎受到質疑，“系統治療和放療可以彌補手術切除不足”的理論成為了主流。

美國外科學院腫瘤組公布的美國外科醫師協會腫瘤學組（ACOSOG）Z0011試驗結果顯示臨床腋窩淋巴結檢查陰性，前哨淋巴結活檢1～2枚陽性，擬行保乳手術，計劃全乳放療者，雖然有27.3%病人腋窩淋巴結仍存在陽性，但仍可避免腋窩淋巴清掃［17］。盡管該研究存在未達到按計劃完成入組、未進行嚴格的統計學處理以及未達到隨訪時間要求等一系列問題［18］，其結果仍被相當部分學者接受，并被收錄到前哨淋巴結活檢指南中［19］，在該研究隨訪10年結果發表后［20］，則有更多臨床實踐者予以認可，并有“Z0011時代”的稱謂出現。

2014年發表在《柳葉刀 腫瘤》上的AMAROS試驗試圖證實針對臨床早期乳腺癌（T1-2 N0）前哨淋巴結陽性者，以放療替代腋窩淋巴清掃的可能性。結果顯示：腋窩淋巴清掃組與放療組5年組無局部復發率相同，總存活率與無病存活率差異無統計學意義，而放療組顯示出更低的上肢淋巴水腫發生率。故提出對于符合該試驗條件的病人放療可作為一項標準治療措施替代腋窩淋巴清掃［21］。但由于該試驗>80%的入組病人治療措施為保乳手術，故與IBCSG23-01有相似的入組條件和結論。由此放療可以替代前哨淋巴結以外腋窩淋巴結陽性病人腋窩淋巴清掃的趨勢出現。隨之產生的問題是：為何乳腺原發腫瘤局部切除后有殘留病灶無法用系統治療及放療改善結局，而腋窩淋巴結存在陽性者卻可以？原發灶與轉移灶的生物學特性是否具有差異？

目前，前哨淋巴結活檢在乳腺癌新輔助治療中的應用又成為新的討論焦點：

• （1）新輔助治療前證實腋窩淋巴結陽性（穿刺或前哨淋巴結活檢），新輔助治療結束后是行腋窩淋巴結清掃還是重新獲取“前哨”淋巴結來決定腋窩處理。

• （2）新輔助治療前臨床檢查腋窩淋巴結陰性，是治療前獲取前哨淋巴結信息，還是治療后評價前哨淋巴結直到進一步處理。

當以假陰性率<10%作為可行性評價標準時，著名的SANTINA試驗和ACOSOG Z1071的研究結果提示：當以治療前證實前哨淋巴結陽性時，治療后再取“前哨淋巴結”時，假陰性率高居10%以上［22］，只有獲取3枚以上所謂“前哨淋巴結”時才能達標，所以，另一個需要解釋的外科問題是：如果前哨淋巴結是解剖學概念，已經被切取過前哨淋巴結的情況下如何再生“前哨淋巴結”？此外，臨床腋窩淋巴結檢查陰性，新輔助治療行后哨淋巴結活檢指導腋窩處理的可行性仍在探討。

現實的情況是：臨床腋窩淋巴結檢查陰性者，前哨淋巴結活檢陽性率>20%，其中約20%>4枚陽性淋巴結。資料顯示系統治療可使30%的陽性腋窩淋巴結達到完全緩解，仍有70%的轉移淋巴結殘留，放療能否改善這部分病人的結局尚不得而知。若前哨淋巴結活檢僅提供指導治療信息，乳腺癌腋窩手術則成為了診斷手段，而非治療措施，手術的意義何在？

 自2017年始，乳腺癌系統治療出現了“加減法”討論，內分泌治療的強化與延長的“加法”，靶向治療雙藥聯合的“加法”，細胞毒藥物的優化“減法”成為主題，為乳腺癌病人提供了一系列量體裁衣的治療方法。而乳腺癌手術方法一直以“減法”前行，在提高病人生活質量方面具有無可替代的意義。盡管手術治療仍被認為是乳腺癌治療的核心，但幾乎每例病人都在被施行手術的基礎上給予各種系統治療，在基于分子分型指導治療的時代，乳腺癌的治療正從群體化向個體化轉換，并向精準化努力，手術治療的方向仍不得而知。分子分型與手術方式之間是否具有相關性尚未獲得證實。何種手術方式為最佳選擇亦難以確定。保留乳房手術被推崇的若干年后，乳房全切除的趨勢又有悄然上升，接踵而來的是預防性對側切除、預防性雙側切除、乳房再造等手術報道增加［23］。其中乳房再造手術成為一種時尚，且為業內熱門話題，甚至有研究單位存在招募志愿者，定時定量完成乳房再造術的行為。此外，腫瘤整形技術的推廣使更多的病人得到保留乳房的機會。

2014年，Agarwal 等［24］發表在JAMA Surg 上的保乳手術與乳房切除術生存的比較結果顯示，腫瘤直徑＜4 cm，淋巴結＜3枚的132 149例病人中，保留乳房手術表現出明顯的生存優勢。此結果在其他機構也得到證實。

筆者認為，各種術式的存在都是時勢的產物，不應以個人嗜好決定其取舍。應遵循首選生存優勢術式、優選創傷小的術式為原則。而且，未來乳房再造手術將以假體植入為主流，預防性乳房切除也將會有嚴苛的適應證以控制其濫用。

總之，現代外科對乳腺癌百余年的認識、探索與實踐，雖然未達到改善生存的目標，但已經最大程度地改善了生活質量。因此，臨床醫生勿以系統治療的逐步發展與完善，而放棄腫瘤手術治療的基本原則，讓病人承受不必要的藥物治療。系統治療是否適合每個病人都需要仔細考慮，分子分型能否指導手術方式，以及哪些病人可以僅行手術治療即能夠生存獲益等仍是目前需要解決的問題。

招募

眾所周知，過度的外科手術切除范圍，除了帶來更大的創傷，對提高腫瘤的根治率毫無意義。目前國內平均乳腺癌保乳率10%～15%，乳房重建1%～4%，原因很多，技術障礙是一個重要因素。為了更好的推動乳腺癌保乳整復外科手術技術和乳房重建技術的進步和傳播，未來讓更多的姐妹有尊嚴的自信生存下去，我們聯合多中心（具體見下）共同建立乳房重建多中心協作組《中國乳房重建外科聯盟》，旨在共建乳房重建學術平臺和數據中心，我們已經于2018年5月12日在第五屆中國乳腺外科手術學高峰論壇上成立《中國乳房重建外科聯盟》，旨在推動乳房疾病的整形外科技術和乳房重建手術的傳播與合作研究！

眾所周知，乳腺癌切除乳房除了給患病姐妹帶來更巨大的軀體創傷和心理學的災難，并不能帶來任何實際上的生存獲益，就類似于前哨淋巴結活檢已經成為臨床陰性乳腺癌腋區手術的標準首選一樣。國內大型三甲醫院乳腺癌多保乳率也僅僅在10%～15%，乳腺癌一期重建比例也僅僅在4%。Why？原因是多多，無法盡述，這遠遠也超越了平凡的我們能盡述的能力……

乳房是女性形體美不可或缺的標示，失去乳房對一個女性的打擊是無法衡量的，讓每一個姐妹自信的活在未來是我們的共同追求，乳房重建技術在國內乳腺外科醫生中還尚未推廣，尤其是合并疾病的乳房整形和重建技術，還僅僅是小眾，真的很難嗎？！NO！

對于乳腺癌一期乳房重建外科手術技術，客觀來說，目前國內絕大多數乳腺外科醫生還存在著技術壁壘。

那么這個技術難嗎？Yes! 

那么平凡的我就不能掌握嗎？No！

我相信，未來三年，國內乳腺癌保全乳房美學的手術的絕對數和比例會大幅度大幅度大幅度增長，在根治腫瘤的基礎上最大程度的保留和修復乳房的形態和功能是學科進步的方向和趨勢……

外科手術學是一門遺憾的科學藝術，我們還不成熟，更不完美，我們的認識永遠在昨日的局限里，面對未來無限的未知，我們要有理性的思考和探索未知的勇氣與實踐，我們愿意努力嘗試，認真反思，我們愿意互相幫助，互相學習，共同進步……

2018年我們將在這里以共同連續的序列號傳播分享乳房重建手術，我們的共同總目標達到1500例 (2018年11月22日感恩節修訂)，其中我們小組已經突破100例，經過廣泛征集意見，我們初步約定下面的綱領，長期招募具有共同價值觀的學術盟友，請仔細閱讀入群八項約定：

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