第 1211?期
作者?/?楊佼 吳小紅 丁旭 董瑩 崔炳南 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
編輯 /?許奇?⊙ 校對?/?段瑞
許銑教授是中國中醫(yī)科學院研究員，主任醫(yī)師，博士研究生導師，中國中醫(yī)科學院專家委員會委員，會診專家，享受國務院政府特殊津貼，全國第5批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事皮膚科專業(yè)近60年，對各種皮膚疑難雜癥的診斷和治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。
痤瘡是一種累及毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以青春期多發(fā)，主要在顏面、頸胸、背等皮脂溢出的部位出現(xiàn)白頭或黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損，具有一定的損容性。囊腫型痤瘡是痤瘡中較為嚴重的一型，多由尋常型痤瘡發(fā)展而來，毛囊處炎癥未能控制，繼續(xù)發(fā)展，形成大小不等暗紅色炎性結節(jié)或囊腫，愈后常留有疤痕、色素沉著，臨床治療難度頗大，因嚴重影響美觀，對患者身心產(chǎn)生嚴重影響。
1 從中西醫(yī)雙方面認識痤瘡
現(xiàn)代醫(yī)學認為，痤瘡是一種多因素疾病，主要因為雄性激素和皮脂腺分泌增多；痤瘡丙酸桿菌等微生物大量繁殖；毛囊皮脂腺導管異常角化；刺激毛囊引起炎癥；還與遺傳、免疫，使用化妝品，飲食刺激和內分泌紊亂有關。隨著生活水平的提高、生活壓力的加大環(huán)境污染的加劇，近年來有向低齡和高齡發(fā)展的趨勢小到十來歲的學生，大到三四十歲的中年人，高齡患者以女性多見。
現(xiàn)代醫(yī)家對痤瘡的分型有數(shù)十種之多，有氣血辨證、臟腑辨證、三焦辨證、八綱辨證，標準不一，如肺經(jīng)風熱型、肺胃熱盛型、脾胃濕熱型、氣滯血瘀型、痰瘀互結型、肝郁血熱型、肺胃濕熱型、熱毒壅盛型、上熱下寒型、沖任不調型、陰虛內熱型。根據(jù)現(xiàn)有文獻辨證統(tǒng)計分析，常見有肺經(jīng)風熱、濕熱內蘊、血瘀痰凝、沖任失調等，以熱證居多，氣郁、氣滯、血瘀為主，兼證多見濕聚、痰凝、熱毒，實證常涉及肺、胃、肝，虛癥常涉及脾、腎兩臟。
朱仁康教授認為囊腫性痤瘡辨證論治主要為痰瘀型，治宜活血化瘀，消痰軟堅，方用化痰散結丸。莊國康教授師承朱仁康，在其基礎上，對于囊腫型痤瘡辨證進一步發(fā)展研究，認為發(fā)病機制是痰瘀熱互結，治療上宜清熱化痰散瘀。許銑教授認為，囊腫性痤瘡主要以濕熱為主，兼以痰熱、血瘀等證，治療時應辨病論治，對癥治療。
囊腫型痤瘡患者大多病程較長，且濕熱體質較多，濕熱釀痰，或因病久脾失健運，水濕停聚為痰；或因肺胃積熱，久蘊不解，釀濕成痰；且患者病情反復發(fā)作，遷延不愈，久病多瘀。痰與血搏結，痰瘀互結積于面則形成各種難治性痤瘡，預后較差。患者常見皮損色暗紅、腫痛，反復發(fā)作，經(jīng)久難愈，往往伴面色晦暗，納呆，腹脹或腹部包塊，女性可見月經(jīng)量少色暗，或有血塊，舌質暗或有瘀點、瘀斑，苔白或膩，脈澀或滑。中醫(yī)辨證多為痰瘀交阻證，治宜化痰祛瘀，軟堅散結。臨床時需要結合兼夾皮損證候，加減治法。如表現(xiàn)為色紅為兼有血熱，治宜涼血；表現(xiàn)為腫痛辨為熱盛或邪毒，治宜清熱解毒；表現(xiàn)為抓痕，瘙癢，辨為風邪，治宜疏風止癢等。
2 治療方案中西并舉
許銑教授經(jīng)常強調，中西醫(yī)并舉，中西醫(yī)診斷、治療相結合，相借鑒，是每一個現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)生應當具備的基本技能，并通過其自身長期的臨床療效得到了證實。中醫(yī)治療安全，有效，從“治病求本”的角度出發(fā)，辨證準確，可從根本上減輕復發(fā)程度，治病兼治“心”，使患者長期受益。許老結合數(shù)十年臨床經(jīng)驗，總結出一套安全、有效且患者易于配合的中西醫(yī)結合治療痤瘡的用藥方案。中醫(yī)方面，基于痰瘀內阻的基本病機，許老確立的治療基本法則是活血化痰，軟堅散結。同時，許老強調“以通為用”的原則，臨床上注重調節(jié)患者排大便及月經(jīng)的通暢。西藥方面，針對患者皮脂腺分泌旺盛，使用異維A酸軟膠囊來控制油脂分泌。針對細菌的感染，采用抗菌藥物聯(lián)合應用，常用藥物為甲硝唑聯(lián)合青霉素或者紅霉素類藥物。多數(shù)患者服用異維A酸類藥物后口干癥狀明顯，且痤瘡患者多為年輕人，許多患者擔心此類藥物對生育的不良反應。針對這一情況，許老的原則是小劑量服用，配合中藥內服及外用，堅持治療即可奏效。
一些囊腫型痤瘡患者，疾病有一定損容性，而患者多為年輕人，對外貌要求較高，長期患病到處求醫(yī)，造成了較大的心理負擔，多有自卑情緒，對治療信心不大。許老在初診時，會交待患者把痤瘡的治療作為“持久戰(zhàn)”，分療程治療，“0-4-8-12”周見療效，不必急于求成。多數(shù)患者在第4周復診時，初見成效，許老會繼續(xù)鼓勵治療，幫助患者重建信心。
3 經(jīng)驗方及加減化裁
在痰瘀交阻證為主的辨證基礎上，許銑教授以古方“消瘰丸”（玄參，生牡蠣，浙貝母）合以活血化瘀之品衍生出“丹參散結方”，用以治療以囊腫，結節(jié)為主要表現(xiàn)，癥見顏面丘疹，小結節(jié)，囊腫，皮損部位深，部分合并頭頸部，腋下毛囊炎臨床分期為3~4期的囊腫型痤瘡。丹參散結方組方如下：丹參15 g，益母草15 g，玄參10 g，生牡蠣15 g，浙貝母10 g，夏枯草15 g，連翹10 g，赤白芍各10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，甘草6 g。功能：涼血活血，化瘀散結。方中丹參/益母草共為君藥。丹參活血，涼血，散瘀，《本經(jīng)》言其“（除）寒熱積聚；破癥除瘕”；益母草活血祛瘀，利水，《本經(jīng)》：“主癮疹癢。”《本草求原》：“清熱，涼血，解毒”，二味合用，共奏涼血活血之功效。玄參清熱涼血，瀉火解毒，滋陰；生牡蠣，浙貝母軟堅散結，三味合而消瘰，共為臣藥。夏枯草清熱瀉火，散結消腫，赤白芍共用以柔肝理氣，涼血養(yǎng)血，三藥均入肝，共為佐藥此也體現(xiàn)了許老調情志，從“肝”論治皮膚病的思想。蒼術，茯苓以健脾燥濕，甘草為使藥，調和諸藥。
臨床加減化裁：瘙癢為甚，加生龍牡，磁石，徐長卿等；痰濕內阻，加半夏，陳皮，生薏米，蒼術等；囊腫較深，加生薏米，附子，敗醬草等；心情煩躁、易怒，加柴胡，香附，夏枯草，龍膽草等；眠差，加珍珠母，磁石，酸棗仁，遠志，茯神等。
4 臨床驗案
病案1：患者女，47歲，2014年4月22日初診，面部紅色丘疹伴膿皰反復發(fā)作2個月。2個月前無明顯誘因面部出現(xiàn)粟粒大小紅色丘疹伴囊性膿皰，自覺瘙癢或有輕度疼痛，無明顯全身癥狀。月經(jīng)正常。查體：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。皮膚科查體：面部皮膚油膩，可見密集但不融合的毛囊紅色小丘疹,部分為毛囊性小膿瘡,有時可擠出粉狀物，量多，色紅，疹間皮膚正常，皮疹表面無鱗屑或脂溢性物覆蓋。脈弦舌暗紅苔薄黃。曾外用面膜,未見明顯好轉,于我院就診,西醫(yī)診斷“成人痤瘡糠粃孢子菌毛囊炎”，中醫(yī)診斷“粉刺瘀熱內結”。內治以活血化瘀散結清熱為法，方選丹參散結湯加苦地丁15 g，三顆針15 g，生山楂15 g。外治以清熱解毒控油為主。方藥生何首烏15g、柿蒂15g、黃芩15g、馬齒莧15 g、白鮮皮15 g。2014年5月6日復診，面部丘疹明顯好轉，無新發(fā)皮損，膿頭明顯減少。繼續(xù)目前方案治療。
病案2：患者男，24歲，2016年7月7日初診，頭皮反復發(fā)作囊腫結節(jié)膿皰3年余。患者頭部，項部多發(fā)囊腫，囊性膿皰，結節(jié)，部分新發(fā)皮損疼痛，曾于外院手術治療，反復發(fā)作。無明顯全身癥狀。青春期時曾患痤瘡。皮科查體：舌暗紅，苔黃，脈滑。西醫(yī)診斷：膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎，中醫(yī)診斷：粉刺，痰瘀內結。內治以化瘀散結，清熱解毒為法，方選丹參散結湯加蒲公英15 g、地丁15 g、三顆針15 g、生黃芪30 g、桔梗6 g、桃仁10 g、百部10 g，30劑，水煎服1劑/d。外治以清熱解毒控油為主。方藥生何首烏15 g、柿蒂15 g、黃芩15 g、馬齒莧15 g、白鮮皮15 g、黃柏15 g，水煎洗頭，1次/d。同時予抗生素及小劑量泰爾絲10 mg隔日1粒口服。2016年9月29日復診，囊腫、結節(jié)較前減小，無新發(fā)皮損。治法繼以化瘀散結為法，方選丹參散結方加白鮮皮15 g、黃芪30 g、桔梗6 g、桃仁10 g，30劑，水煎服1劑/d。外用藥及口服西藥同前。2016年11月24日復診，頭部囊腫、膿皰改善，無囊性膿皰，僅余部分硬結及暗紅色色素沉著，近4個月無新發(fā)皮損。治療繼以活血化瘀散結為法，在前方基礎上加三棱6g、莪術6 g，萆薢15 g。繼服30劑以鞏固療效。
I?版權聲明：○?本文摘自《中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志》2017年第2期第184-185頁。○
