急性心包炎的病程一般為良性，預后較好。然而，少數患者可能發展為復雜性心包炎。為改善復雜性心包炎的診斷與管理，近日，美國克利夫蘭醫院心包疾病診療中心Dr. Paul Cremer 等人在《美國心臟病學會雜志》（JACC）上發表了一篇綜述。該綜述主要闡述了以下四個問題：（1）急性心包炎后哪些患者有發展為復雜性心包炎的風險？（2）哪些復雜性心包炎患者可從多模態成像中獲益？（3）心包炎的病理生理進展如何？（4）復雜性心包炎有哪些新型治療方法？
一旦確診，臨床上可按照癥狀持續時間對心包炎進行分類：癥狀持續超過4~6周，稱為持續性心包炎；癥狀持續超過3個月，稱為慢性心包炎；無癥狀4~6周后復發，稱為復發性心包炎。心包炎可能發展為縮窄性心包炎。
在美國和西歐，絕大多數（80%~90%）心包炎為特發性，一般認為發生在病毒感染之后。不過，在發展中國家，結核病是心包炎的最常見病因。心包炎的其他病因還有心臟損傷后綜合征，少見病因有自身免疫性疾病、胸部照射和活動期癌癥。表1顯示了急性心包炎之后發展為復雜性心包炎的患者及治療相關危險因素。
表1. 急性心包炎之后發展為復雜性心包炎的危險因素
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急性心包炎之后，在18個月內發展為持續性心包炎或首次復發的可能性為15%~30%。首次復發后，25%~50%的患者可能再次復發。兩次或多次復發之后，20%~40%患者的病情可能進一步惡化。心包切開術后，心包炎較常見，發生率在10%~25%。需要外科治療的縮窄性心包炎很少見，發生率只有1%左右（圖1）。
圖1. 急性心包炎之后短期不良事件與并發疾病。急性心包炎發作之后，少部分患者可發生短期不良事件，包括心臟壓塞或心肌炎。延遲增強成像顯示心外膜下心肌受累（A），經胸超聲心動圖可快速確定心包積液程度（B）。急性心包炎經恰當治療后，長期預后一般良好。少部分患者可發展為復雜性心包炎，更少數患者可能多次復發。延遲增強成像對某些患者有用，可顯示心包信號增強（C）。發展到需要心包切開術的慢性縮窄性心包炎病例更少見，可逆性縮窄性心包炎發生率未知。早期吸氣性縱膈移位有助于診斷縮窄性心包炎（D），CT有助于確定鈣化范圍（E）。
大多數急性心包炎患者的病情并不復雜，超聲心動圖可作為首選且唯一的成像檢查方法，可以確定是否有心包積液、心臟壓塞、室壁運動異常和心包縮窄（表2）。心臟磁共振（CMR）成像在心包炎癥評估中發揮重要作用。對于縮窄，CMR通常作為超聲的輔助檢查手段（表3）。
表2. 復雜性心包炎：臨床分期、成像與治療考慮
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所有急性心包炎患者應采用超聲心動圖進行短期風險分層，若擔心縮窄性心包炎，之后再行超聲檢查。對復發性心包炎，CMR成像可以用于評估心包炎癥和縮窄病理生理。CT主要用于評估心包鈣化，確定術前計劃。NSAIDs和秋水仙堿是主要治療藥物，對多次復發患者，可加用低劑量皮質類固醇。對頑固性病例，可加用類固醇減量藥。對復發性心包炎，早期使用類固醇減量藥和心包切開術可能有益，需要進一步研究。
表3. CMR評估心包炎的現實考慮
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圖2. 心包炎的心血管磁共振成像。對正常心包患者（A~C），即使屏住呼吸，采用雙反轉恢復、黑血短軸成像，也很難描述心包輪廓（A）。采用水腫加權、短頭反轉恢復、快速自旋回波成像，只在右室前部下緣看到很少量的心包積液高信號（B，白箭頭）。采用相敏反轉恢復技術、無脂肪抑制，無延遲心包增強（C）。對這例活動期心包炎患者（D~F），未觀察到心包厚度異常（D），但在水腫加權成像上有彌散高信號（E，白箭頭），心包圓周附近有延遲增強（F，白箭頭）。最后，對這例慢性縮窄性心包炎患者（G~I），心包異常增厚（G，黃菱形）。在水腫加權成像上無高信號（H），在脂肪抑制成像上，無延遲心包增強（I）。
對于復雜性心包炎患者，需要更好地了解心包炎癥的病因及病理過程。CMR可以顯示心包厚度、水腫和炎癥，有可能使我們更多了解心包炎的進展過程。未來CMR有助于對心包炎進一步分期，指導治療強度和療程。
圖3. 正常心包組織學。（A）心包壁層厚度正常<1 mm。心包壁層由一層間皮細胞排列構成，形成漿膜心包，在圖片頂部。心包纖維層形成牢固的心包囊，由致密的膠原束（黃色）及散布的彈性纖維（黑色）構成。數量不等的脂肪組織位于心包纖維層外側。圖片底部的間皮細胞層表示縱膈膜的漿膜面，對著胸膜腔（放大10倍，Movat pentachrome染色）。（B）心包臟層，亦稱心外膜，由一層間皮細胞構成，位于基底膜上，由薄纖維組織（黃色）和彈性纖維（黑色）支撐。在心臟的某些部位，心肌直接位于心外膜下。由于表面微絨毛發達（放大600倍，Movat pentachrome染色），間皮細胞邊界模糊。（C）在心臟的大部分其他區域，脂肪組織心外膜下層將心外膜和心肌分隔開。脂肪組織中間層包含血管、淋巴管和神經（放大400倍，Movat pentachrome染色）。
1. 傳統治療
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是很多心包炎患者的一線治療藥物。在臨床實踐中，阿司匹林或NSAIDs與胃保護劑合用，用于快速控制癥狀，一般持續至C反應蛋白（CRP）恢復正常。
最近，在NSAIDs之外，秋水仙堿也已經成為心包炎的一線治療。一般情況下，建議急性心包炎患者使用秋水仙堿3個月，心包炎復發患者至少使用6個月。
皮質類固醇常用于治療心包炎，但可增加復發風險，延長病程。只有在NSAIDs和秋水仙堿治療失敗的情況下，才考慮使用皮質類固醇。不過，也有一些例外情況，如系統性自身免疫性疾病患者，特別是在因其他適應證已使用維持劑量時；禁忌NSAIDs和秋水仙堿的孕婦及腎功能衰竭患者。在癥狀緩解、CRP正常化之后，皮質類固醇須緩慢減量。
2. 新型治療
常規藥物治療無效的復雜性心包炎人群，可以使用一些新型藥物，如硫唑嘌呤、靜注人免疫球蛋白（IVIG）和IL-1受體拮抗劑阿那白滯素（表4）。最后，藥物治療失敗后，對那些因心包炎復發而有頑固性疼痛的患者，可以考慮心包切開術。
表4. 類固醇依賴及秋水仙堿耐受心包炎的新療法
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參考文獻
Paul C. Cremer, Arnav Kumar, Apostolos Kontzias, et al. Complicated Pericarditis. Understanding Risk Factors and Pathophysiology to Inform Imaging and Treatment. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2311-2328.
