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本文作者：Aiken博士是維克森林大學醫學院臨床精神病學教授，也是北卡羅來納州溫斯頓-塞勒姆情緒治療中心主任。他是Carlat Psychiatry Report的主編，也是《精神病學時報》雙相情感障礙欄目的聯合主編。

在抑郁癥患者中，有20%~30%使用抗抑郁藥無效或效果不佳，稱為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD）。退出和退縮是難治性抑郁癥治療中的陷阱，它嚴重影響了TRD的預后。這些情況應該引起我們的注意，并促使醫生采取更加積極和嚴謹的方法。這個方法有很多步驟，以下是臨床中發現最有用的七種方法。

1. 抓住早期治療

TRD的定義相當廣泛：兩次完全抗抑郁藥物試驗的失敗，每次試驗持續6周，最低有效劑量。部分響應計為失敗。抑郁癥持續的時間越長，就越難治療。

2. 排除雙相情感障礙

雙相情感障礙在某些人群中可能被過度診斷，但在TRD中則不然。大約40-60%的TRD患者在仔細檢查后被診斷為雙相情感障礙。通過對輕躁癥的結構化測試重新審視診斷，但即使沒有檢測到，如果出現以下任何一種癥狀，也要考慮對TRD采用雙相性特異性治療：

• 一級親屬有雙相情感障礙家族史

• 服用抗抑郁藥物后出現躁狂、混合狀態或加重的煩躁史

3、使用有效的工具

有一種簡單、安全、低成本的技術可能使抑郁癥的緩解率提高一倍，它不是氯胺酮。這是一個不起眼的自我評價量表。這是一項為期6個月的研究得出的結論，該研究將120名患者隨機分為兩組接受抗抑郁治療，一組通過常規測量，另一組通過臨床印象進行指導。兩組都被限制使用相同的抗抑郁藥物(帕羅西汀和米氮平)，但當治療決策基于自我評定(QIDS-SR)和臨床醫師評定(HAM-D)量表時，緩解率明顯更高：74% vs 29%。通過測量，這些醫生不太可能放棄緩慢起效的藥物，并且在改善停滯時更有可能進行干預。

無論是否是TRD，Aiken教授都會讓患者在每次就診時用PHQ-9來評估他們的情緒。隨著時間的推移，這些評級揭示了一些本可能錯過的模式。患者也會錯過這些模式，要么是因為治療的效果被延遲，要么是因為他們回憶積極事件的能力受到抑郁癥的阻礙。

4、停止轉換抗抑郁藥

應該換藥還是強化治療?在這場長期爭論中，天平正傾向于后者。在8項對照試驗的薈萃分析中，更換抗抑郁藥物并不比繼續使用失敗藥物更有效。相反，一項關于有效增強策略的薈萃分析發現，在TRD方面，有效增強策略的效果優于安慰劑（2：1）。

5、使用循證治療

TRD有它自己的證據基礎，而大多數對抑郁癥有效的治療方法并不在這個清單中。那么我們該怎么做呢?在增強劑中，包括鋰、甲狀腺增強劑和非典型抗精神病藥物(主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮)。這是一個簡短的清單，但還有許多其他競爭藥物由于研究設計的局限性或由于抵消了陽性結果而受阻(奧氮平、卡利拉嗪、丁螺環酮、依匹哌唑、安非他酮、三環類藥物、吲哚洛爾、興奮劑、米氮平、普拉克索、齊拉西酮、L -甲基葉酸)。其中一些藥物可以作為抗抑郁藥物的一般增強劑，但不是專門針對TRD。

經顱磁刺激(TMS)、電休克療法(ECT)和艾氯胺酮也在清單中。效果大小方面，ECT是突出的，尤其是在抑郁和精神病性抑郁癥中；但TMS的不良反應方面更有優勢。

6、關注心理治療和生活方式

患有TRD的患者經常嘗試心理治療，但沒有成功。只有少數療法通過了TRD的隨機對照試驗，包括行為激活、基于正念的CBT、以反思為中心的CBT和心理治療的認知行為分析系統(CBASP)。甚至有一項對照試驗支持心理動力療法，但它是一種特別活躍的形式，稱為強化短期動態心理治療。

逃避和優柔寡斷是TRD的常態，所以要給患者一個明確的選擇：要么開始心理治療，要么在有證據的情況下改變生活方式，改善抑郁癥。簡單的生活方式包括快走、瑜伽、地中海飲食、規律的起床時間、日常活動、光線療法、沉浸在大自然中(如森林漫步)、正念和基于應用程序的治療。

7、永不放棄

合作治療是很重要的，但你必須小心，不要讓抑郁癥的傳染性絕望情緒指導治療。情緒障礙是完全可以治療的，每個患者都應該期待完全康復。從阿米替林到齊拉西酮，治療抑郁癥的潛在有效療法有很多。我們大多數人還沒有通過Cs，在那里你會發現環絲氨酸，一種谷氨酰胺能，在TRD試驗中呈陽性。還有精心設計的小型抑郁癥研究證實的少數其他稀有藥物：塞來昔布，姜黃素和肌酸。