才叔重讀《醫學衷中參西錄》之29.2,柴胡解（二）
有人問，既然小柴胡湯不是發汗藥，何以《傷寒論》書里很多病例口服小柴胡湯后都會出汗。張錫純原文的回答很玄乎。我把他的思想提煉一下，大意是小柴胡湯本來是針對太陽病誤下后，邪氣結聚在脅下而設立的補救方劑，作用是和解樞機。那么，我們人體感邪后，要通過出汗驅邪外出，必須具備三個條件：其一是汗液的來源充足；而太陽病經過誤下之后，津液受傷，汗出無源。其二是陽氣要充足；太陽病誤下后陽氣同時受傷，無力推動汗液流出。其三是出汗的通路通暢；太陽病誤下后，邪氣結聚脅下，三焦不利，出汗的通路從三焦到腠理到玄腑，一路閉塞不通。小柴胡湯和解樞機，化解脅下郁結，幫助中焦氣化，恢復三焦通利，使得津液正常輸布，所以口服小柴胡湯可以轉而汗出而解。張錫純還說他用小柴胡湯，如果病人強壯就不用人參，如果經過誤下以后，柴胡證還在，他還是保留人參。張錫純說用小柴胡湯治療少陽病外感，不必拘泥于寒熱往來。只要確定這人是外感，伴有惡心嘔吐，就是少陽病證。治療就可以用小柴胡湯，而且都會有效。還有一種情況，病人沒有寒熱往來，也沒有惡心嘔吐，只是口水很多，不停地吐口水，也是少陽病證，也要用小柴胡湯。還有，柴胡是治療瘧疾的關鍵藥物。當時有一種認識，就是說如果瘧疾患者病證屬于陰虛燥熱，不能用柴胡，要用青蒿。張錫純認為用青蒿不對！因為瘧疾病位在脅下，而脅下只有柴胡的藥力能到，青蒿不能到。至于那些陰虛、熱入血分的患者，只需要配伍一些滋陰涼血的藥物就行了。而對于燥熱、熱盛氣分的患者，配伍潤燥清火藥物就行了。所以，張錫純說，他治療瘧疾，有的重用生地、熟地；有的重用生石膏、知母；那些氣分虛弱，有重用人參、黃芪，都能夠取得不錯的療效，方中都有柴胡。一個患者，四十多歲，脅下疼痛，大便不通，七八天了都沒大便，首診醫生用大承氣湯，無效，大便還是不通，脅痛加劇?；颊呙}弦有力，通過脈象，張錫純判斷是肝氣膽火恣盛造成的。他用了金鈴瀉肝湯的思路，給患者開了一張方劑，藥物有柴胡、龍膽草、川楝子、乳香、沒藥、三棱、莪術、甘草。口服后不久，患者大便通暢，脅痛消失。張錫純認為《本經》所講“柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新”，真的很對！張錫純認為小柴胡湯不僅能通暢大便，還能夠通小便，那是因為三焦通利的結果?！秱摗窔w納小柴胡湯的作用機制本來就是“上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”，其實張錫純這些話，我們只要熟讀《傷寒論》，都能通透的。或疑小柴胡湯既非發汗之藥，何以《傷寒論》百四十九節服柴胡湯后有汗出而解之語？不知此節文義，原為誤下之后服小柴胡湯者說法。夫小柴胡湯系和解之劑，原非發汗之劑，特以誤下之后，脅下所聚外感之邪，兼散漫于手少陽三焦，因少陽為游部，手足少陽原相貫徹也。此時仍投以小柴胡和解之，則邪之散漫于三焦者，遂可由手少陽外達之經絡作汗而解，而其留于脅下者，亦與之同氣相求，借徑于手少陽而汗解，故于發熱汗出上，特加一卻字，言非發其汗而卻由汗解也。然足少陽之由汗解原非正路，乃其服小柴胡湯后，脅下之邪欲上升透膈，因下后氣虛不能助之透過，而其邪之散漫于手少陽者，且又以同類相招，遂于蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢。故必先蒸蒸而振，大有邪正相爭之象，而后發熱汗出而解，此即所謂戰而后汗也。觀下后服柴胡湯者，其出汗若是之難，則足少陽之病由汗解，原非正路益可知也。是以愚生平臨證，于壯實之人用小柴胡湯時，恒減去人參；向于經醫誤下之后者，若用小柴胡湯必用人參以助其戰勝之力。用柴胡以治少陽外感之邪，不必其寒熱往來也。但知其人純系外感，而有惡心欲吐之現象，是即病在少陽，欲藉少陽樞轉之機透膈上達也。治以小柴胡可隨手奏效，此病機欲上者因而越之也。又有其人不見寒熱往來，亦并不喜嘔，惟頻頻多吐黏涎，斯亦可斷為少陽病，而與以小柴胡湯。蓋少陽之去路為太陰濕土。因包脾之脂膜原與板油相近，而板油亦脂膜，又有同類相招之義，此少陽欲傳太陰，而太陰濕土之氣經少陽之火鑠煉，遂凝為黏涎頻頻吐出，投以小柴胡湯，可斷其入太陰之路，俾由少陽而解矣。又柴胡為瘧疾之主藥，而小心過甚者，謂其人若或陰虛燥熱，可以青蒿代之。不知瘧邪伏于脅下兩板油中，乃足少陽經之大都會，柴胡能入其中，升提瘧邪透膈上出，而青蒿無斯力也。若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之；若遇燥熱者，或熱盛于氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之。是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其氣分虛者，又有重用參、耆治愈者，然方中無不用柴胡也。附案 一人年過四旬，脅下焮疼，大便七八日未行，醫者投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉甚。其脈弦而有力，知系肝氣膽火恣盛也。投以拙擬金鈴瀉肝湯（方載三期四卷，系川楝子五錢，乳香、沒藥各四錢，三棱、莪術各三錢，甘草一錢）加柴胡、龍膽草各四錢，服后須臾大便通下，脅疼頓愈。審是則《本經》謂“柴胡主腸胃中飲食積聚，推陳致新”者，誠非虛語也。且不但能通大便也，方書通小便亦多有用之者，愚試之亦頗效驗。蓋小便之下通，必由手少陽三焦，三焦之氣化能升而后能降，柴胡不但升足少陽，實兼能升手少陽也。
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