(2016-03-17 09:23:07)
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腦卒中的早期康復治療進展作者：
中風康復腦卒中是我國最主要的常見病、多發(fā)病和主要死因，致殘率很高，約80%的存活病人留有不同程度的功能障礙。據(jù)報道，腦卒中患者入院后2周內(nèi)麻痹側(cè)下肢近端肌肉萎縮20%，下肢遠端萎縮16%，至第8周萎縮可達60%～70% ，給病人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，對腦血管病病人進行早期治療和康復，降低病人的殘疾程度，提高病人的日常生活能力，使其盡早回歸社會，是腦卒中治療的重要內(nèi)容。
1 早期康復治療的意義
近幾年來，各國的神經(jīng)病學家非常重視腦卒中早期康復治療的研究，隨著腦卒中損傷機制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，隨著新的治療模式的開展，主張腦卒中應盡早進行康復治療的觀點越來越盛行，甚至有超早期康復治療的說法。早期進行康復治療，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮。同時在一定程度上解除病人的不安，減少體位性低血壓的產(chǎn)生，有效地預防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。早期康復治療，才能把廢用綜合征減少到最低限度，才能保證有足夠的能力使站立、步行訓練等康復治療早期開始，使病人能重新步行，這一點尤為重要。腦卒中后需完全幫助的病人，入院后第8周癱瘓側(cè)肌萎縮可高達60%～70%，萎縮的速度快，程度明顯;同時非癱瘓側(cè)也有較大程度的萎縮。而進行早期康復治療，在14天內(nèi)肌萎縮僅為5%～10%，然后開始恢復，至第8周時，肌肉斷面面積則與入院時無明顯差別。前14天的肌萎縮不管多早開始康復治療都無法避免，但可減輕肌萎縮程度。
2 早期康復治療的理論依據(jù)
研究表明，腦卒中病人神經(jīng)功能損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上具有代償和功能重組能力，即大腦具有可塑性。腦細胞軸突的再生、樹突的“發(fā)芽”，以及突觸閾值的改變是腦可塑性的生理、生化和形態(tài)學改變的基礎。現(xiàn)代康復理論認為，腦卒中所致肢體癱瘓的恢復，除了藥物和自然恢復因素外，重要的是通過運動再學習或再訓練，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，以促進癱瘓肢體恢復。已有資料表明，腦卒中偏癱恢復在發(fā)病后數(shù)天開始，30～90天恢復達最大限度，90天后因肌張力增高、關節(jié)攣縮使恢復變慢。神經(jīng)發(fā)育促進技術學說認為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過程中留下許多富裕不用的通路。當高級中樞或通路受損時，在適當?shù)臈l件下可以動用這種正常情況下閑置不用的通路起代償作用而形成新的神經(jīng)通路。早期康復訓練可使癱瘓肢體重新獲得意識支配，促進神經(jīng)軸突的再生。
3 早期康復治療的適宜時間
早在1947年，Diken就曾指出，只要決定性的治療一停止，就應盡早開始康復。日本上田敏教授以在東京代代木醫(yī)院神經(jīng)科十年腦卒中早期康復實踐為基礎，于1987年倡導“腦卒中康復應從急救開始”，推行早期康復。在國內(nèi)，有學者把療后3個月內(nèi)定為早期康復，但多數(shù)學者認為發(fā)病后30天內(nèi)進行康復治療均為早期，但以盡可能早地進行為好。腦梗塞病人一般于發(fā)病后7天，腦出血病人可于發(fā)病后15天進行康復治療，并且要根據(jù)病人病情的輕重做出決定。病人入院后病情的嚴重程度、是否伴有意識障礙或昏迷、卒中的臨床類型、心血管的狀況等的正確判斷對決定康復治療開始時間尤為重要。出血性卒中在48h內(nèi)動態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴大，腦梗塞則應注意是否有再發(fā)或進展性卒中。進行性腦梗塞則可能與頸內(nèi)動脈閉塞有關，需手術行顱內(nèi)外血管吻合術或血管再通術。心源性腦梗塞14天內(nèi)10%～20%有再發(fā)可能，致死性腦梗塞則可能與嚴重大血管閉塞有關，分水嶺梗死或終末區(qū)域梗死則可能與頸內(nèi)動脈的高度狹窄或閉塞致灌注壓低下有關。這些情況可以通過MRA、3D-CT、FID-CT、DSA、CT、MRI等現(xiàn)代化檢查手段來幫助判別評價。
4 早期康復治療
4.1 早期康復治療的程序良姿位擺放;床上訓練;坐位平衡訓練;站位平衡訓練;步行訓練;上、下樓梯訓練;日常生活活動訓練及語言訓練。
4.2 早期康復治療的措施
4.2.1 主動活動盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。可讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。
4.2.2 被動活動被動活動的動作應輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節(jié)正常活動范圍。注意預防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。坐輪椅時，應確保患肢不垂于輪椅一側(cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。
4.2.3 保持良姿位所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時，應使肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)背屈;健側(cè)臥位時肩關節(jié)屈曲約90°，肘關節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。
4.2.4 床上訓練為站立和步行打基礎。如:翻身，起坐，坐平衡三級訓練，髖、膝、肩、踝等關節(jié)抗痙攣訓練以及雙或單腿搭橋訓練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級平衡訓練，重點是重心向患側(cè)移位的訓練。
4.2.5 步行訓練當患側(cè)負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和實用步行訓練，糾正患肢膝關節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關節(jié)屈曲做下蹲和起立練習，繼而膝關節(jié)交替屈曲，髖關節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習。本著助于運動到抗阻運動的訓練程序，促進癱側(cè)肌力恢復，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。上肢練習也是從被動—助動—主動—負重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。
4.2.6 日常生活能力（ADL）訓練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人，即病人在被動狀態(tài)下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導、鼓勵、幫助和訓練患者，使患者主動參與ADL訓練。腦卒中患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應新生活。
4.2.7 語言的康復訓練首先教會患者及家屬運用數(shù)字（1～10）和簡單的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓練。從簡單數(shù)字、句子說起，再循序漸進地加深復雜的語句，鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。
5 并發(fā)癥對早期康復治療的影響
（1）高血壓是腦卒中很常見的原因，急性期常見血壓改變，血壓降低明顯則使腦供血減少，腦梗死惡化;血壓太高則加重出血或血腫增大危險。此時應注意調(diào)整血壓，在此前提下，才能進行康復治療。血壓的具體標準意見不一，一般認為以（21.3～18.7）/（12.0～10.7）kPa為安全。（2）腦卒中病人常常伴有心臟疾病，而這些疾患有的會影響早期康復訓練，甚至不能進行，這就要求康復醫(yī)師對此類病人進行詳細檢查、評估、分類，決定能否進行早期康復訓練，即風險度的評估。一般伴有較輕的心臟疾患者，只要做好防護措施，在醫(yī)師的監(jiān)護下，也能進行大部分的早期康復訓練項目。（3）糖尿病的存在本身對早期康復治療的實施影響不大，但糖尿病可致體位性低血壓則應引起注意，由于糖尿病較多累及循環(huán)系統(tǒng)，而且其他并發(fā)癥較常見，即使早期康復治療，其日常生活及步行能力的改善也較差，預后不佳。總之，即使是病情嚴重的病人，也應在床上進行關節(jié)活動范圍（ROM）的鍛煉及保持肢體在良好位置，以利病人今后的恢復。（4）對心理障礙患者進行有效的心理疏導:對患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸、預防、康復措施，以求得患者的理解。同時應給予足夠的心理支持，激發(fā)其主動性的利導思維，使之有足夠的勇氣和信心面對疾病，積極有效地配合康復治療及護理;加強積極暗示:護士的一舉一動、一言一行都要嚴肅認真、態(tài)度和藹、體貼入微，使在病人心目中建立足夠的威信。積極暗示要貫穿于各項護理操作中;努力提高患者的情緒、整合能力;要疏導患者樹立樂觀的人生觀，提高其適應軀體及語言障礙狀態(tài)下的生活;學會一套管理、控制、發(fā)泄情緒的方法，以正確的生活姿態(tài)對待病后生活;教給簡單、易行而且實用的康復措施，這對心理及肢體康復是十分重要的。如教會患者康復訓練方法，指導患者的飲食結(jié)構(gòu)和運動;對已有心理障礙者給予適當?shù)男睦碇委煟瑫r給予一定的藥物輔助治療;指導家屬，不但要生活上給患者以幫助，更重要的是要給予足夠的心理支持，使患者有足夠的信心，面對生活，面對未來人生。
6 討論
早期康復治療，視病人的情況選擇，循序漸進。剛開始時病人易疲勞，一般每日1次，每次訓練時間30min之內(nèi)，逐漸延長訓練時間，同時必須注意管理病人的血壓及心率，特別是體位性低血壓可致腦血流供應減少而加重病情或復發(fā)。也有人認為訓練時體位性低血壓對腦血流循環(huán)無影響。腦卒中的再發(fā)或進展的可能性與早期坐位訓練無明顯關系，而與入院時的病情嚴重程度關系密切。出現(xiàn)體位性低血壓時以臥位糾正及臥于斜臺上逐漸增加角度康復較為安全。當血壓降低4kPa以上或收縮壓上升至24kPa時，則應終止訓練，并給予對癥處理。
早期康復治療要注意病人的心理治療，大量臨床經(jīng)驗表明，心理治療是一種良好的輔助治療手段。急性期康復治療時下肢應應用輔助支具，其目的是預防萎縮變形，防止誤用癥（如膝關節(jié)過伸），步行訓練時應獲得支持。開始時早期短時使用長輔助支具，以后再利用短輔助支具。歐海寧等采用促進技術為主，輔以高壓氧、功能性電刺激、針灸等治療方法進行康復治療，病人治療后ADL能力顯著改善。在早期康復治療中，經(jīng)常輔以電針和推拿，電針能解除腦血管痙攣，擴張腦血管，降低血液粘稠度，促進局部血液循環(huán);推拿具有疏通經(jīng)絡，運行血氣，調(diào)和陰陽，促進癱瘓肢體康復的作用，二者結(jié)合療效更佳。除上面討論的一些因素外，尚有其他一些因素對開展康復治療有影響，如癡呆、失語，過去有卒中史，深靜脈血栓形成，卒中再發(fā)，卒中抑郁，年齡較大，視野缺損等均為阻礙因素。也有認為早期離床的康復治療應慎重，因高血壓性腦出血再出血的可能性較大，小腦出血及腦室出血引起腦室擴大，腦梗死后的出血性梗死約占20%～43%（21天內(nèi)發(fā)生）。所以應根據(jù)具體情況而定，不應一概提倡早期康復治療。總之，一旦病人發(fā)生腦卒中，除藥物與必要時手術治療外，盡早期地康復治療，可減少殘疾，縮短住院時間，提高日后病人生活質(zhì)量。
（編輯者：華東）
