作者：楊文月
單位：邯鄲市第一醫院藥學部
來源：藥評中心
葉酸是一種水溶性B族維生素，臨床常用于備孕或治療貧血。而有些高血壓患者卻被告知在服用降壓藥的同時也需服用葉酸，這讓他們百思不得其解。其實原因很簡單但又不容忽視——您被診斷是H型高血壓。
在我國，較早提出H型高血壓概念的，是中華醫學會心血管病分會主任委員胡大一教授，時間是2008年。但將近11年過去了，絕大多數的高血壓患者，并不知道什么是H型高血壓，更不知道高同型半胱氨酸（Hcy）高血壓危害的嚴重性。
一、什么是H型高血壓
2018年版《中國高血壓防治指南》將心血管危險因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標準定義為Hcy≥15μmol/L。
表1 高同型半胱氨酸血癥臨床分類與定義
臨床分類 | 同型半胱氨酸濃度（μmol/L） |
正常 | 5-15 |
輕度 | 15-30 |
中度 | 31-100 |
重度 | ＞100 |
注：同型半胱氨酸濃度理想值為＜10μmol/L。
H型高血壓是指伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高（血Hcy≥15μmol/L）的高血壓。
同型半胱氨酸(Hcy)是人體必需的蛋氨酸在代謝過程中的中間產物，在正常情況下，人體通過兩種途徑來自我調節體內同型半胱氨酸的代謝過程，以維持它在體內的相對平衡而不產生對人體的傷害。一種途徑是在維生素B12和葉酸的調控下，將其再轉化為甲硫氨酸；另一種途徑是在胱硫醚β-合成酶和維生素B6的幫助下，同型半胱氨酸被分解為無毒的胱硫醚，然后從尿中排出體外以達到自身解毒的目的。
如果葉酸和維生素B族攝入不足就可能造成血液同型半胱氨酸(Hcy)的含量增高。
圖1 Hcy代謝途徑-蛋氨酸循環
注：Hcy：同型半胱氨酸；THF：四氫葉酸酯
二、H型高血壓的危害
同型半胱氨酸作為人體中的一種代謝產物，被稱為新一代的膽固醇，它和高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸一樣，在人體內通過損傷血管內皮細胞，引起NO代謝障礙，導致大動脈彈性僵硬度增加，促進血管平滑肌的增殖、增加血液中血小板的黏附性，刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導致炎癥和管壁的斑塊形成。而且HCY不僅是心腦血管病的獨立危險因素，還通過多種方式和途徑參與其他系統疾病的發生和發展。
有研究顯示，HCY每升高5umol/L心臟病的發病率會增加32%~42%，冠脈事件風險增加28%，中風概率增加59%~65%，遠比患者年齡、血壓或者是否吸煙嚴重得多。HCY水平與癡呆嚴重程度呈正相關。HCY每升高5umol/L糖尿病發病風險上升29%，且與糖尿病并發癥的發病率密切相關。在與腫瘤的研究中發現，高HCY會降低人體的甲基化和抗氧化能力，增加細胞癌變的風險，同時惡性腫瘤患者的凝血、抗凝血和纖溶體系均可受HCY的影響，從而加劇腫瘤生長和浸潤。
三、如何“對付”H型高血壓
1、首先是檢測
《Ｈ型高血壓診斷與治療專家共識》指出，所有的高血壓患者都應該進行同型半胱氨酸（Hcy）的檢測。如果Hcy≥15umol/L，則可以診斷為Ｈ型高血壓。而H型高血壓的治療必須“雙管齊下”，降血壓、降同型半胱氨酸同時進行。
2、其次是飲食習慣的改變和調整
除遺傳因素外，我國的飲食習慣是造成葉酸攝入不足，Hcy水平升高的重要原因。比如，中國人吃蔬菜習慣煎炒烹炸，較少生食，這會破壞蔬菜中的葉酸，導致體內葉酸缺乏，進而引起Hcy水平升高。這一習慣也導致我國H型高血壓人數顯著高于國外。
特別提醒：蔬菜烹飪要遵循少油快炒的烹飪方式。對于一些牙口不好的老人，盡量把菜切小切細。只要做足“刀上功夫”，同樣能快炒多留住葉酸，而且嚼起來也方便。
3、多食用葉酸含量高的食物
●水果：橘子、草莓、櫻桃、香蕉、檸檬、桃子、李、杏、楊梅、海棠、酸棗、山楂、石榴、葡萄、獼猴桃、梨、胡桃、蘋果等。
●蔬菜：萵苣、菠菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、青菜、扁豆、豆莢、西紅柿、胡蘿卜、南瓜、蘑菇等。
●豆類：黃豆、豆制品、核桃、腰果、栗子、杏仁、松子等。
●動物：動物的肝臟、腎臟、禽肉及蛋類，如豬肝、牛肉、羊肉、雞肉、蛋黃等。
●谷物：全麥面粉、大麥、米糠、小麥胚芽、糙米等。
4、葉酸的藥物治療
由于普通人群（非妊娠、非哺乳期）正常膳食攝入很難獲取＞0.4mg/d的葉酸，所以藥物補充很重要。《Ｈ型高血壓診斷與治療專家共識》指出每天補充0.8mg的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用。
目前市場上葉酸片劑主要有2種規格：0.4mg /片、5mg/片
●規格為5mg/片，主要用于治療巨幼紅細胞貧血，如果按照一次1~2片，一天3次的方法服用，每天的葉酸攝入量在15mg~30mg，遠遠大于共識推薦的0.8mg。長期過量服用可能會出現失眠、腹瀉等問題。
●規格為每片0.4mg /片，主要用于孕婦補充葉酸：圍孕期（妊娠期、哺乳期）用于預防胎兒先天性神經管畸形，這種比較適合H型高血壓患者使用。
一些復合維生素片也含有葉酸，含量在0.4~0.6mg之間的也可以選用。
5、藥物聯合治療主要有以下兩種方案
①ACEI或ARB 葉酸
腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑類藥物與葉酸聯合使用在降低心腦血管事件上具有協同作用，可選RAAS系統抑制劑（ACEI或ARB）聯合葉酸治療。
從治療依從性以及經濟效益比出發對能夠耐受者，可考慮選用含有0.8mg葉酸的固定復方制劑降壓藥物，如馬來酸依那普利葉酸片。其中依那普利（ACEI）可降低血壓，葉酸可降低血漿Hcy水平、升高葉酸水平。馬來酸依那普利葉酸片通常推薦起始劑量為每日5mg/0.4mg，根據患者的反應調整給藥劑量，可逐漸調至每日10mg/0.8mg。肝腎功能異常患者和老年患者酌情減量或遵醫囑。
特別提醒：口服馬來酸依那普利葉酸片主要不良反應包括咳嗽，惡心，偶見血管神經性水腫，頭痛，踝部水腫，肌肉疼痛等。
②其他類型降壓藥 葉酸
不同種類的降壓藥物有不同的強適應癥。單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病的高血壓患者，當伴有同型半胱氨酸（Hcy）升高時，應考慮選用鈣離子通道阻滯劑 葉酸。
溫馨提示：
如果被確診為H型高血壓，不要拒絕醫生給你提出的補充葉酸和維生素B族治療方案，忽視高同型半胱氨酸對血管造成的危害，務必在控制高血壓的同時降低血液同型半胱氨酸濃度，并定期監測其濃度，使之保持在正常范圍，盡量使心血管事件的危險遠離你的身體。
參考文獻
[1] 胡大一, 徐希平. 有效控制'H型'高血壓——預防卒中的新思路[J]. 中華內科雜志, 2008, 47(12): 976-977.
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